自身免疫性肝炎诊断和治疗共识 .pptVIP

推荐意见 21. AIH患者的肝移植指征包括：（1）终末期肝病经内科处理疗效不佳者；（2）急性肝功能衰竭经糖皮质激素治疗1周后病情无明显改善甚至恶化者（1B）。 22. 肝移植术后AIH复发的患者建议在抗排异治疗方案基础上加用泼尼松（龙）或硫唑嘌呤。因其他病因进行肝移植患者如出现AIH样生化和肝组织学表现，需考虑“新发”AIH（de novo AIH）的可能性（1C）。 五、AIH特殊临床表型的处理 1. 急性起病和急性肝功能衰竭 急性起病的AIH包含两种形式: 慢性疾病基础上的急性恶化和真正意义上的无慢性疾病表现的急性AIH。 小叶中央坏死（CN）是急性起病AIH的肝组织学特征。 甘草酸制剂可作为初始治疗在启动特异性治疗前安全有效地用于不明原因的急性肝炎。 短期大剂量糖皮质激素（60 mg/d）治疗对36%-100%的急性起病AIH患者有效，治疗反应的差异与开始治疗的是否及时有关。 肝组织学上有CN的急性起病AIH患者倾向于对激素治疗反应良好。 使用糖皮质激素治疗2周内实验室检查指标没有出现改善并且组织学上出现肝脏多小叶坏死的急性AIH患者，往往预后极差。 当MELD 评分 ≥ 12分时，有97% 敏感性和68% 的特异性提示患者可能激素治疗失败(40)。 临床上可使用1-2周糖皮质激素疗法来判断是否需继续激素治疗，同时必须进行MELD 评分，判断是否需要肝移植术。 2. 胆汁淤积型AIH 熊去氧胆酸（UDCA）可有效缓解患者胆汁淤积表现，可联合使用。 治疗失败的最佳预测因素是糖皮质激素治疗1周前后MELD-Na和UKELD的变化。 胆汁淤积型AIH患者在初期应避免使用硫唑嘌呤以免加重胆汁淤积，可先使用大剂量糖皮质激素（如40-60 mg/d）缓解病情，可在血清胆红素显著下降后再加用硫唑嘌呤联合治疗。 3. 自身抗体阴性AIH 疑似自身抗体阴性AIH时强烈建议行肝活检术以明确诊断，有时肝组织学表现是其唯一确诊依据。这类患者可予糖皮质激素单药治疗或联合治疗，对免疫抑制剂治疗应答往往与典型AIH相似。 4. AIH相关肝硬化 活动性肝硬化患者仍有免疫抑制治疗的指征。 治疗方案以选择糖皮质激素单药治疗为宜，适当减少泼尼松（龙）初始剂量（20-30 mg/d），同时注意消化道出血和/或感染等并发症的发生。 失代偿期活动性肝硬化，在预防并发症的基础上可谨慎使用小剂量糖皮质激素（15-20 mg/天）口服，疾病好转后应快速减量至维持量（5-7.5 mg/d）。 如疗效不佳或无法耐受糖皮质激素治疗需尽早与肝移植中心联系进行肝移植治疗。 5. 重叠综合征 患者同时或在病程的不同阶段存在两种自身免疫性肝病的临床、血清学、组织学特征，称为自身免疫性肝病重叠综合征（简称重叠综合征），以AIH-PBC重叠综合征最为多见。 重叠综合征诊断和处理思路可参见图4。 自身免疫性肝炎 诊断和治疗共识 自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH） 一种由针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质炎症，以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白G和/或γ-球蛋白血症、肝组织学上存在界面性肝炎为特点，如不治疗常可导致肝硬化、肝功能衰竭。   流行病学 女性易患AIH，男女比例约为1: 4。AIH呈全球性分布，可发生于任何年龄段，但大部分患者年龄大于40岁。 诊断 （一）临床表现 起病隐匿，一般表现为慢性肝病。症状可见乏力、纳差等，体检可见肝大、脾大等。 约25%的AIH患者表现为急性发作，甚至可 进展至急性肝功能衰竭。 部分患者AIH病情可呈波动性或间歇性发作。 常合并其他器官或系统性自身免疫性疾病。 （二）实验室检查 1. 血清生化学：表现为肝细胞损伤型改变。 2. 免疫学检查:详见图1 （1）血清免疫球蛋白:免疫球蛋白G（IgG）和/或γ-球蛋白升高是AIH特征性的血清免疫学改变之一。 （2）自身抗体与分型: 抗核抗体（ANA）和/或抗平滑肌抗体（ASMA），或抗肝可溶性抗原抗体（抗-SLA）阳性者为1型AIH； 抗肝肾微粒体抗体-1型（抗LKM-1）和/或抗肝细胞溶质抗原-1型（抗LC-1）阳性者为2型AIH。 3. 肝组织学检查 临床意义包括： （1）可明确诊断、精确评价肝病分级和分期 （2）多数自身抗体阴性患者（约10%～20%）的血清IgG和/或γ-球蛋白水平升高不明显，肝组织学检查可能是确诊的唯一依据； （3）有助于与其他肝病（如药物性肝损伤、Wilson病等）鉴别，明确有无与其他自身免疫性肝病如PBC和PSC的重叠存在； （4）可协助判断合适的停药时机。肝组织学仍有轻度界面炎的患者停用免疫抑制剂后80%以上会复发。