护理文书书写规范(2).ppt

护理文书书写规范;目 录;一、规范书写护理病历的目的;;一、规范书写护理病历的目的;;;二、怎样书写护理文书;出入量记录单 ;;;护理记录单;;;患者检查结果血糖高，医嘱予胰岛素治疗；用骨肽后的不良反应。 要求绝对卧床患者擅自下床，不配合治疗，致手术取消。 患者入院时带入压疮，长期卧床出现皮肤破损。 跌倒：患者行石膏外固定术后，擅自下床入厕时不慎摔倒。 ;三、护理记录中的常见问题;;《医疗事故处理条例》;《侵权责任法》;中华人民共和国主席令第21号 自2010年7月1日起施行 对救治无大碍的错别字、疏忽造成的小瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性。 ● 病历改动部分影响整个诊疗过程的判断，与患者损害后果之间存在因果关系，法院将这部分病历不作为实施正确医疗行为的证据。;记录总原则：切记！！ 三个随时： 有问题、病情变化、特检特治及术前后随时记 ! 三个重点： 客观事实、护理行为、护理做过的事重点记 ! 三个不能： 主观判断结论、自相矛盾、含糊其辞记录不能有!;