护理文书书写质量评定标准.docxVIP

护理文书书写质量考核评分标准 检查项目 标准分 扣分标准 得分 外观整治、无破损 2 1 处不符合要求扣 1 分 书 字迹清楚可辩、无涂改 3 1 处不符合要求扣 1 分 写 使用医学术语 3 1 处不符合要求扣 1 分 总 体 按《护理文书书写内容扩要求》 用蓝色笔书写 3 1 处不符合要求扣 1 分 要 楣栏及尾栏填写完整 3 1 处不符合要求扣 1 分 求 记录内容客观、真实、及时、准确，完整 3 1 处不符合要求扣 1 分 20 分 书写错误按规范要求修改方法修改， 每页不超 过三处 3 1 处不符合要求扣 1 分 入院日期、住院日期、手术（分娩） 日数按要 求填写、书写正确 6 1 处不符合要求扣 1 分 按要求填写 40℃以上及 35℃以下的项目，表 体 温 格内各项连线、 各种表示方法书写正确， 线条 6 1 处不符合要求扣 1 分 单 清晰 高热采取降温措施后有体温变化的标志 6 1 处不符合要求扣 1 分 30 分 按要求记录血压、 大便、 小便、出入量、 体重 等项目，无错漏 6 1 处不符合要求扣 1 分 药物过敏栏内填写符合要求 6 1 处不符合要求扣 1 分 医 及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、 签时间、准确到分钟 5 1 处不符合要求扣 1 分 嘱 单 医嘱有皮试者， 填写过敏试验的结果正确， 无 漏填写 5 1 处不符合要求扣 1 分 输液卡有执行者签名，字迹清楚 5 1 处不符合要求扣 1 分 20 分 输血单交叉核对、 签名完整， 输血时间与医嘱 单、护理记录单相符 5 1 处不符合要求扣 1 分 项目填写完整、正确 3 一处未填写或填写错误扣 1 分 做到按护理级别要求记录 5 少一次扣 2 分 护 理 记 录 单 30 分 记录时间准确 3 未记录时间扣 1 分 评估不准确每次扣 2-5 分，病情变 化未及时记录扣 5 分，主要护理措 记录及时，内容具体、准确、 真实， 重点突出 15 施未记录每项扣 2 分，主要病情未 记录每次扣 10 分，转单记录未写原 因每次扣 1 分，记录单遗失不得分 未用医学术语每次扣 1 分，语句不 用医学术语，语句简练，书写格式符合要求 2 简练扣 1 分，错别字每次扣 1 分， 书写格式不规范每处扣 1 分 字迹清楚，无涂改，签名完整 2 涂改一处扣 2 分