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医院病房感染管理质量考核标准 科室： 检查人： 日期： 得分： 一、病房相关资料 (20 分 ) 以下各项规定内有一处不符合要求扣 1 分，扣完本项分数为止。 1、科室医院感染管理小组名单。 1 分 2、科室医院感染管理小组职责。 1 分 3、本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录。 4 分 4、本科室医院感染病例登记。 1 分 5、医院感染病例由报告人 24 小时内将“医院感染病例报告卡”交送医院感染科； 住院病历 封面“医院感染名称”栏内的诊断与报告卡上填写的诊断相符。 5 分 6、病人住院期间体温≥ 380C 者，有病程记载和分析。 2 分。 7、医院感染病例漏报率≤ 15％。 5 分 8、医院感染管理规范相关知识问答。 1 分 二、病房医院感染监测项目 （ 20 分）以下各项规定内有一处不符合要求扣 1 分，扣完本项 分数为止。 1、医院感染病例在 24 小时内上报医院感染管理科。 2 分 2、本科室医院感染发病率及高发部位、常见病原菌。 2 分 3、合理使用抗生素。 5 分 4、有医院感染爆发流行时及时报告。 2 分 5、空气、物体表面和医护人员手的监测：每月一次，结果符合要求，超标后有追踪。 3 分 6、使用中的消毒剂的监测：包括生物监测和化学监测。生物监测：灭菌剂每月一次，不得 检出任何微生物；消毒剂每季度一次，细菌含量＜ 100cfu ／ ml，不得检出致病性微生物。 化 学监测：含氯消毒剂和过氧乙酸等有效浓度监测每日一次， 2％戊二醛有效浓度监测每周一 次，记录结果并保存。 4 分 7、紫外线监测：包括日常监测和强度监测。日常监测包括灯管使用时间、累计照射时间和 使用人签名。强度监测：季度一次，新灯管≥ 90 μ w／ cm2，使用中的灯管≥ 70 μ w／ cm2。 2 分 三、病房管理 （20 分）以下各项规定内有一处不符合要求扣 1 分，扣完本项分数为止。 1、病室内定时痛风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染及时消毒。 2 分 2、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换 1～ 2 次，枕芯、被褥、床垫定期消毒，被血液、 体液污染时及时更换。 3 分 3、禁止在病房、走廊清点更换下来的被服和衣物。 1 分 4、病房应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒（ 500mg／L）。 病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理。 3 分 5、治疗室、换药室、办公室等应分别设置专用拖布，标记明显，分开消毒、清洗、悬挂晾 干。5分 6、医用垃圾置黄色塑料袋内，生活垃圾置黑色塑料袋内，损伤性垃圾置入利器盒内，分类 收集，不得混放，标示清楚，封闭运送。 5 分 7、对传染病患者及用物按传染病的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。 1 分 四、治疗室、换药室的医院感染管理要求 （ 20 分）以下各项规定内有一处不符合要求扣 1 分，扣完本项分数为止。 1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确；有流动水洗手设施。 1 分 2、每日清洁、消毒、地面湿式清扫。 1 分 3、医护人员进入室内应医帽整洁。着装、备品、器械及操作过程中的无菌观念意识强，严格执行无菌技术操作规程。 2 分 4、无菌物品必须一人一用一灭菌。 2 分 5、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜存放，有效期内使用，过期重新灭菌，碘酒、酒精应 密闭保存，每周更换 2 次，容器每周灭菌 2次。3分 6、湿化液、雾化吸入必须用无菌水。 2 分 7、抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过 2 小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒 超过 24 小时不得使用，最好采用小包装。 2 分 8、无菌敷料罐每天更换并灭菌：置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）打开后使用 时间不得超过 24 小时，提倡使用小包装。 2 分 9、各科使用的无菌持物钳干式保存，每 4～ 6 小时更换，必须注明开包时间。 2 分 10、进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。 1 分 11、各科治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤 口就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格的终末消毒，不得进入换药室。 2 分 五、一般医疗用品用后的消毒处理要求 （ 20 分）以下各项规定内有一处不符合要求扣 1 分， 扣完本项分数为止。 1、弯盘、治疗碗（盘）、穿刺、换药等非一次性医疗器械用后用含有效氯 500mg/L 消毒液 浸泡 30 分钟，再清洗灭菌。 5 分 2、连续使用的氧气湿化瓶及管道、雾化器、呼吸机的管道、暖箱湿化器，每日更换并用含 有效氯 500mg/L 消毒液浸泡 30 分钟，干燥保存。 5 分 3、接触病人皮肤及浅表体腔、粘膜一般诊疗用品如：体温表、压脉带、吸痰管、雾化