肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治中国专家共识(2019年版).docxVIP

肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治中国专家共识 (2019 年版 ) 恶心、呕吐是肿瘤药物治疗的常见不良反应。在我国，恶心、呕吐的 预防和治疗以 5- 羟色胺（ 5-hydroxytryptamine ，5-HT ）3 受体拮抗剂 联合地塞米松作为主流方案，但 30% 的恶心、呕吐仍未获得满意控制， 恶心、呕吐依然是困扰和影响患者生活质量的重要因素。肿瘤药物治疗 相关恶心、呕吐显著影响患者的生活质量，降低患者抗肿瘤治疗的依从 性，从而影响疗效 [1] 。另外，严重的恶心、呕吐还可能导致脱水、电解 质紊乱、自理能力下降、功能性活动受限、营养缺乏、焦虑、体力状况 评分降低、伤口裂开、食管黏膜撕裂、治疗耐受性降低等严重后果 [2-5] 。 因此，结合该领域国内外最新研究进展，制定适用于我国现状的共识意 见以指导临床治疗，具有非常重要的现实意义。 近年来， 尽管在肿瘤药物治疗相关恶心呕吐的机制研究和新药研发方 面取得了长足进展，但仍然存在诸多尚未解决的问题，如暴发性呕吐和 难治性呕吐的治疗、恶心的机制及其治疗等。规范恶心、呕吐风险评估 和预防处理，能够提高恶性肿瘤患者的治疗依从性和耐受性，改善生活 质量，从而有望延长其生存时间。中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员 会和肿瘤支持治疗专业委员会组织国内肿瘤内科、放疗、妇科、护理、 流行病学等领域的权威专家共同制定了本共识。本共识基于国内外最新 研究进展并结合国内现状， 对抗肿瘤药物治疗所致恶心呕吐的病理生理、 分类分级、影响因素、预防和治疗原则进行阐述，并给予恶心呕吐预防 和处理用药推荐（表 1 ），期待为广大医务工作者的临床实践提供指引。 本共识适用于接受抗肿瘤药物治疗的成年患者。 恶心呕吐的病理生理 呕吐是一个由大脑控制的多步骤反射过程 [6,7] 。化疗所致呕吐的受体 分布在延脑极后区，在肠嗜铬细胞附近的迷走神经末端也发现了这些受 体。传入神经将信号传到脑干，进行呕吐反射处理，再将传出信号传递 到不同的器官和组织，诱导呕吐 [8] 。目前研究发现，抗肿瘤药物可以通 过外周途径和中枢途径 2 条通路引起呕吐反射。外周途径一般在给予抗 肿瘤药物 24 h 之内发生呕吐，通常表现为急性呕吐（ 0～ 24 h ）。抗肿 瘤药物诱导肠嗜铬细胞释放血清素，激活迷走神经的 5-HT3 受体，继而 将信号传递到大脑 [9,10] 。中枢途径主要位于大脑，一般在应用抗肿瘤药 物 24 h 之后发生呕吐， 通常表现为药物诱导的延迟性呕吐 （ 25 ～ 120 h ）。 P 物质是中枢神经系统中激活神经激肽 -1 （ neurokinin-1 ，NK-1 ）的主 要神经递质，与延迟性呕吐相关 [6] 。5-HT3 受体与 NK-1 受体相互交联， 当一个受体被配体激活时，另一个受体也会被激活，但其中机制尚不完 全清楚。目前使用的预防呕吐的药物包括多巴胺受体拮抗剂、 5-HT3 受 体拮抗剂、 NK-1 受体拮抗剂。 通常每种预防性药物主要阻断某一类受体， 只有奥氮平能够作用于呕吐通路的多个受体。目前尚未发现诱发呕吐反 应的共同通路，因此尚无一种药物能够对不同类型的恶心呕吐实现完全 阻断 [11] 。随着有效止吐药物的应用，接受致吐性抗肿瘤药物治疗患者的 恶心发生率已高于呕吐。恶心和呕吐在发生机制上相互关联，但不尽相 [12,13] 。总体而言，年轻患者更易发生恶心；接受乳腺癌治疗的年轻女性较其他人群更易出现恶心；延迟性恶心较急性恶心更为常见，且程度更重，治疗更为困难。 抗肿瘤药物治疗相关恶心呕吐的分类 抗肿瘤药物治疗包括细胞毒药物化疗（以下简称化疗）、靶向治疗和 免疫治疗， 由于化疗导致的恶心呕吐 （ chemotherapy-induced nausea and/or vomi-ting ， CINV ）最为严重，故研究最为深入并且疗效确切， 其他两种药物所致恶心呕吐均参考  CINV  的原则处理。  CINV  根据其发生 时间和治疗效果可以分为急性、延迟性、预期性、暴发性和难治性。 急性  CINV  在化疗后数分钟至数小时内发生，常在  24 h 内缓解。急 性  CINV  的高峰通常持续  5 ～ 6 h  。 发生急性  CINV  患者的相关危险因素包括年龄＜  50 岁、女性、低酒 精摄入、情绪障碍等。其他影响急性  CINV  的因素包括既往治疗的恶心 呕吐史、实施化疗的场所、致吐药物的剂量以及止吐药物的使用  [15] 。 延迟性 CINV 发生在化疗 24 h 后，常发生于接受顺铂、环磷酰胺和 蒽环类药物治疗的患者  [16] 。例如，顺铂所致呕吐常在化疗后  48 ～72  h 达到高峰，可持续  6 ～ 7 d