百草枯中毒诊疗指南.docVIP

百草枯中毒 【概述】 百草枯(paraquat)，又名一扫光，其20％的溶液又称克芜踪，化学名1，1-二甲基-4，4’-联吡啶阳离子盐，一般为其二氯化物。遇碱水解，酸性条件下稳定，进入泥土很快失活，是目前使用最广泛的除草剂之一。百草枯经呼吸道、皮肤、消化道及腹腔均可吸收，该品对人畜有剧毒，严重病例多系口服所致，人经口服致死量1～3g，吸收后很快达血浆浓度峰值，在体内广泛分布，以肺和肌肉组织浓度较高，经肾小管以原形从肾脏排出。主要中毒机制是造成组织细胞的过氧化损害。由于I型、Ⅱ型肺泡上皮细胞主动摄取和蓄积百草枯，故肺损伤为最突出的表现。 【临床表现】 1．消化系统经口中毒者有口腔烧灼感，口腔、食管黏膜糜烂溃疡、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，甚至呕血、便血等。严重者发生中毒性肝病，表现为肝区疼痛、肝脏肿大、黄疸和肝功能异常，肝脏衰竭等。 2．中枢神经系统表现为头晕、头痛、肌肉痉挛、抽搐、幻觉、恐惧、昏迷等。 3．心脏可见心肌炎、心包出血，心电图表现有窦性心动过速和过缓、心律失常、QT间期延长，sT段下移等。 4．肾脏表现为肾区叩痛，尿蛋白阳性，血BUN、Cr升高。严重者发生急性肾衰竭。 5．肺脏表现为胸痛、发绀、呼吸困难，早期多为刺激性咳嗽，呼吸音减低，两肺可闯及干湿啰音，大量口服者，24小时内可出现肺水肿、出血，常在1～3天内因．ARDS而死亡。非大量摄人或经皮缓慢吸收者多呈亚急性经过，服药后有一个相对无症状期，于3～5天出现胸闷、憋气，2～3周呼吸困难达高峰，患者往往在此期死于肺功能衰竭。少数患者可发生气胸．纵隔气肿等并发症。胸部X线表现可随时间的改变而改变，由于病情程度可成局限或广泛。中毒早期(3天至l周)，主要为肺纹理增多，肺野呈毛玻璃样改变，严重者两肺广泛高密度影，形成“白肺，同时出现肺实变，部分小囊肿，中毒中期(1～2周)，肺大片实变，肺泡结节，同时出现部分肺纤维化。中毒后期(2周后)呈局限或弥漫性网状纤维化。动脉血气分析呈低氧血症。 6．皮肤、黏膜接触浓缩液可以引起皮肤的刺激、烧灼，1～3天后逐渐出现皮肤烧伤，表现为红斑、水疱、溃疡等，吸收量大时可造成全身中毒损害。高浓度百草枯接触指甲后，可使指甲出现白点，甚至横断、脱落。眼结膜、角膜接触百草枯后，司引起严重的炎性改变，24小时后逐渐加重，形成溃疡，甚至继发虹膜炎，影响视力，另外可有鼻、喉刺激，鼻出血等。 7．其他可有白细胞升高、发热、血尿、肾上腺坏死等。也可出现贫血、血小板减少和高铁血红蛋白症。 【诊断要点】 1．确切的百草枯接触史及临床表现。 2．尿定性、定量测定和血浆百草枯浓度测定可明确诊断，判断预后。 【治疗方案及原则】 1．阻止毒物继续吸收 皮肤污染者，立即脱去衣服，用肥皂水彻底清洗。眼睛污染者立即用流动清水冲洗，时间不应少于15分钟。经口中毒者，立即催吐，尽早彻底洗胃，可用清水或2％碳酸氢钠溶液，洗毕可口服或经洗胃管给吸附剂，如15％漂白土或7％的皂土溶液1L，活性炭悬液也为可行选择，恶心呕吐明显可适量频服并给予胃动力药物，然后用硫酸镁、硫酸钠或甘露醇导泻。 2．清除已吸收的毒物 血液灌流、血液透析能清除血液中的百草枯，前者对百草枯的清除率为后者的5～7倍，一般二者联合应用，越早效果越好。在肾功能允许的情况下，适量补液，使用利尿剂，加速排出。 3.竞争剂 普萘洛尔可能与结合于肺组织的毒物竞争，使其释放出来，用法为每天10~30mg。 4．防治毒物损伤及早应用自由基清除剂，如维生素C、维生素E、A，还原型谷胱甘肽等。早期应用糖皮质激素和免疫抑制剂对部分中、重型患者有效，可选用甲泼尼龙、地塞米松、硫唑嘌呤、环磷酰胺。一些中药如银杏叶提取物、丹参等具有抗过氧化损伤和纤维化作用，可以试用。一般不主张氧疗，以免加重肺损伤，除非PaO25.3kPa(40mmHg)或发生ARDS时可吸入21％氧气或用PEEP机械通气。 5．其他保护胃黏膜，防治感染，对症，支持治疗。 【处置】 1.所有消化道吸收、浓缩液或大面积稀释液皮肤接触患者必须留观，监测肝、肾、肺等重要脏器功能。按操作说明喷洒致上呼吸道损害者专科处理后可不必留观。 2·洗胃、吸附剂灌入及导泻措施以最短时间完成后即行血液净化，保证足够的液体量以利肾脏排泄。 【注意事项】 1.儿童常由于接触史不明而延误诊断，如玩耍残留农药容器等，特别是不明原因出现肾、肝、肺序贯损害应疑及百草枯中毒．检验血尿百草枯浓度。 2．由于百草枯快速吸收人血，排毒措施必须争分夺秒，切不可因洗胃时间过长而影响吸附剂灌入，尽快排出有吸附剂的大便为导泻成