良性前列腺增生症（BPH）.docVIP

泌尿外科 良性前列腺增生症（BPH） 主要参考资料：人卫版《外科学》、泌尿系梗阻课件 【流行病学和病因】 组织学BPH 临床BPH 前列腺增生症状 前列腺体积增大 膀胱出口梗阻 50岁以上老年男性常见病 组织学BPH：50岁者占40%，80岁者近90% 尸检组织学BPH发生率的种族和地区差异较小，临床BPH的地区性差异较大。 确切病因仍不明确 BPH发生的必备条件： 老年 功能正常的睾丸（宦官没有前列腺增生） 【发病机制和病理生理】 良性前列腺增生引起排尿梗阻有机械性、动力性及继发膀胱功能障碍三种因素： 机械性梗阻 前列腺增生时前列腺体积增大，增大的前列腺组织可挤压后尿道，前列腺部尿道伸长，变窄，排尿阻力增大。有些增生的腺体可突入膀胱，造成膀胱出口梗阻。 动力性梗阻 前列腺组织尤其是膀胱颈附近含有丰富的α受体。前列腺增生，α受体量增加，活性增强，造成间质平滑肌紧张，前列腺张力增大。 继发膀胱功能障碍 下尿路梗阻→逼尿肌代偿性增生→成小梁改变肌肉萎缩→膀胱内压增加，输尿管口括约肌功能丧失→尿液逆流输尿管肾盂积水→肾损害 【临床表现】 膀胱刺激症状：尿频，尿急，夜尿多等 症状和前列腺体积不完全成比例 尿频，特别是夜尿增多，是BPH最早出现的症状 进行性排尿困难是BPH最重要的症状 膀胱出口梗阻症状： 排尿踌躇 排尿费力 尿线细 尿流无力 尿线中断 排尿时间延长 尿潴留等 【辅助检查与诊断】 国际前列腺症状评分(IPSS) 尿流率 不能区别机械性与动力性梗阻 尿量＞150ml，最大尿流率＜15 ml/sec PSA测定 直肠指诊 B超 (经腹或经直肠) 尿动力学（有创） 区分机械性与动力性梗阻的金标准 正常男性排尿时膀胱收缩力为40-60cmH2O 典型梗阻为“高压低流”曲线 尿动力学检查指征： 前列腺大小与症状不符 合并神经系统疾病，如脑血栓、糖尿病、盆腔手术史等 BPH术后症状缓解不满意 【鉴别诊断】 膀胱颈挛缩，尿道外口狭窄：膀胱镜 前列腺癌（PSA）：DRE、PSA、MRI、活检 膀胱癌：膀胱镜 神经原性膀胱功能障碍：病史、体检、尿流动力学 尿道狭窄：尿道膀胱造影、尿道镜 【治疗原则】 等待观察 (watchful waiting) 药物治疗 1.a受体阻滞剂 起效快 不缩小前列腺体积 长期服用，停药后症状再次出现。 副作用：头痛，头晕，直立性低血压等 2.雄激素抑制剂：非那雄胺 （1） 睾酮在前列腺内只有转变为双氢睾酮后才能起作用，这一过程需要5α还原酶的参与。因此，抑制5α还原酶可以降低前列腺内双氢睾酮活性，达到抑制前列腺增生的作用。 （2） 可缩小前列腺体积 （3） 起效慢，３-６月 （4） 长期服用可减少尿潴留和手术的机会 （5） 副作用： 可能影响PSA，掩盖前列腺癌(PSA′2) 可能影响性功能 3.联合用药:缓解症状最为满意，费用较大 4.植物类药物：作用机制不明，对某些患者有效，副作用小 手术治疗 外科治疗适应证: 重度BPH患者或下尿路症状已明显影响生活质量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者，可以考虑外科治疗。 当BPH导致以下并发症时，建议采用外科治疗：①反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）；②反复血尿，5α-还原酶抑制剂治疗无效；③反复泌尿系感染；④膀胱结石；⑤继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害），BPH患者合并膀胱大憩室、腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。 残余尿明显增多以致充溢性尿失禁的BPH患者应当考虑外科治疗。 术式 经典的外科手术方法有： 经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP 经尿道前列腺切开术（transurethral incision of the prostate， TUIP） 开放性前列腺摘除术 目前TURP仍是BPH治疗的“金标准” TURP：主要适用于治疗前列腺体积在80ml以下的BPH患者，技术熟练的术者可适当放宽对前列腺体积的限制 开放性前列腺摘除术：主要适用于前列腺体积大于80ml的患者，特别是合并膀胱结石或合并膀胱憩室需一并手术者 微创治疗 微波，射频 高能聚焦超声 前列腺支架