风免-类风湿性关节炎.docVIP

风湿免疫科 RA（Rheumatoid Arthritis）类风湿性关节炎 【定义】 类风湿性关节炎是一种以慢性破坏性关节病变为特征的全身性自身免疫病。本病以双手、腕、膝、踝和足关节的对称性多关节炎为主。 课件上的定义：以对称性多关节炎为主要临床表现的系统性自身免疫病；主要病理改变是滑膜炎和血管炎，关节滑膜增生形成血管翳破坏关节软骨和骨，最终造成不同程度的关节畸形和功能障碍。 【流行病学和病因】 可发生于任何年龄，发病高峰在30~50岁，但女性多发，男女之比1:3。 病因： （1）感染因素：某些病毒和细菌通过体内的抗原性蛋白或多肽片段介导类风湿关节炎患者的自身免疫反应（如EB病毒的gb110糖蛋白、结核杆菌的热休克蛋白），77%的RA患者滑膜中有细小病毒B19基因，表明B19可能在类风湿性关节炎的治病中发挥作用。 （2）遗传因素：共同表位HLA-DRB1第三高可变区与RA相关。 （3）RA患者体内雄激素及其代谢水平明显降低，而且雌激素及其代谢产物对于RA的的发生与演变负面影响。（雄的好，雌的不好） （4）寒冷、潮湿、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激都可以诱导易感个体发生RA。 【发病机制和病理生理】 发病机制基本上就是自身免疫的那套发病机制，易感因子、感染分子及自身免疫反映介导的免疫损伤和修复导致了RA的发生。 特点是RA患者多携带HLA-DRB1的一个“类风湿关节炎共同表位（shared epitope）”，在发病中起到关键作用。这个共同表位提示了RA的抗原或自身抗原可能为携带负电荷的多肽，并通过分子模拟或模糊识别机制诱发自身免疫反应。 T细胞为RA滑膜组织中的主要炎症细胞，大多为CD4+，CD8+相对较少。 病理 RA的基本病理是滑膜炎，主要表现为滑膜的血管增生和炎性细胞浸润以及滑膜炎导致的滑膜、软骨乃至软骨下的骨组织的破坏。 RA的病理特征是血管翳（pannus）形成，一种血管增生和炎性细胞浸润为特征的肉芽组织。血管翳的血管、单个核细胞及成纤维细胞欺辱软骨形成“血管翳-软骨交界区”，导致其变性和降解，形成“血管翳-骨交界区”引起骨破坏。 总结一下就是自身免疫导致的滑膜炎，滑膜炎导致增生出血管翳，血管翳把软骨“吃掉”，吃完软骨“再吃”骨。 【临床表现】 （1）关节表现 1. 疼痛及压痛 往往最早的表现，最常双手近节指间关节、掌指关节、腕关节，特点是持续性对称性的关节疼痛和压痛 2. 肿胀 3. 晨僵 在多种关节严重RA晨僵最突出，但是不特异 4. 关节畸形 天鹅颈，纽扣花 5. 骨质疏松 （2）关节外 1. 全身症状 低热、乏力、体重下降 2. 皮肤 类风湿结节 3 肺 胸腔积液、间质性肺病、肺结节 4. 肾 淀粉样变，治疗的药物导致（青霉胺-膜性肾病，NSAID-间质肾病） 5. 心 心包炎30-50%，心肌炎 10-20%，瓣膜病变3-20%，冠状动脉15-20% 6. 神经系统 腕管综合征，外周神经病变 7. 眼巩膜病变 8. 血液系统 贫血，Felty综合征：脾大，中性粒细胞减少 9. 激发干燥综合征 【实验室检查】 1. 炎性反应 ESR CRP、血小板、纤维蛋白原 2 自身抗体 RF（Rheumatoid Factor）类风湿因子 抗CCP（anti-cyclic citrullinated peptide） 3. 基因检测 HLA-DRB1 4. 关节液 炎症特点，可测出RF、抗II型胶原抗体及免疫复合物。 5. X线 0期 刚听说有这个期，就是没有明显改变 I期 软组织肿胀，端骨质疏松，关节软骨正常 II期 关节间隙变窄，并有关节软骨下囊性破坏或骨侵蚀。 III期 明显软骨下囊性破坏，出现关节半脱位。 IV期 除I、II期改变外，并有关节融合，关节纤维化或骨强直。 6. CT MRI B超 7. 关节镜 诊断加治疗 【诊断】 7条中至少4项者可诊断RA 1. 晨僵，至少1小时（=6w） 2. 至少三个关节区的关节炎。关节肿痛涉及双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、跖趾关节、踝关节、膝关节共14个关节区中至少3个区。（=6w） 3. 手关节炎。关节肿胀累及腕关节、掌指关节或远端指间关节。（=6w） 4. 对称性关节炎。同时出现左、右两侧的对称性关节炎（近端指间关节、掌指关节及跖趾关节不要求完全对称）（=6w） 5. 皮下结节 6. 类风湿因子阳性 7. 手和腕关节X线片显示累及关节骨侵蚀或骨质疏松。 【鉴别诊断】 1. 骨关节炎（OA） RA OA 全身症状 有 几乎不存在 早期症状 晨僵 关节疼痛活动后疼痛加剧 受累关节 掌指、腕、MCP关节 负重关节（膝、髋、颈腰锥）DIP关节 实验室 RF + 抗CCP + RF – 抗CCP- 炎症指标 ESR、CRP升高 正常 X线 骨质疏松、间隙变窄