骨科-化脓性骨关节炎.docVIP

骨科 Suppurative infection of bone and joint 化脓性骨关节炎 主要参考资料：人卫版外科学，课件。 Acute hematogenous osteomyelitis 急性血源性化脓性骨髓炎 【定义】 好发于儿童长骨干骺端的急性血源性感染性疾病。 【流行病学和病因】 80%以上为12岁以下的儿童，男女比4:1。 最常见的致病菌为金葡菌——75%，b溶血性链球菌10%。在骨髓炎发生前，常有明显或不明显的其它感染性病灶，当处理不当或抵抗力降低时，经血循至骨内引起急性感染。 【病理】 脓肿；骨破坏、死骨形成；骨膜下新骨形成。 【临床表现】 儿童易发，最常见部位是股骨下端和胫骨上端（膝部）。全身症状有高热、寒战、精神不振、呕吐等，严重者可高热惊厥、休克。局部症状有剧烈疼痛、肌痉挛、拒动等。脓肿进入骨膜下有明显压痛，但剧痛可减轻。脓肿穿至皮下有局部红肿热痛。 【实验室检查】 WBC，ESR，CRP三高； 血培养有50%病人阳性； 骨抽吸可判断有无脓肿及其部位，还可做精确细菌培养。 X线早期正常，2周后可见骨破坏，骨膜反应、新骨形成。CT、MRI可定位。 【诊断】 典型症状和化验结果与骨抽吸，再加上影像学检查，不难诊断。 【鉴别诊断】 急性蜂窝织炎：全身中毒症状轻，病灶局限，局部红肿热痛及压痛更明显，有波动感。 化脓性关节炎：用CT、MRI或核素扫描来鉴别。 Ewing肉瘤：表现相似，也有骨膜反应。可穿刺活检鉴别。 【治疗原则】 抗生素：及时、足量。手术后继续用。 手术：早做切开引流。指征是有脓肿形成或对抗生素不敏感。技术有钻孔、开窗，放置两根导管，一做持续抗生素滴注，一做持续负压引流。 退烧和提高免疫力。 局部制动。 Chronic osteomyelitis 慢性化脓性骨髓炎 【定义】 小儿多由急性骨髓炎残留病灶演变而来，成人多为创伤后继发。慢性病程可急性加重。 【流行病学和病因】 跟急性差不多。 【病理】 特点是死骨和骨死腔。 【临床表现】 静止期可完全无症状和体征。 急性发作可有全身、局部症状。其它可见窦道口并流脓，肢体变形，皮肤色素沉着，关节畸形等。 【实验室检查】 X线骨皮质增厚，骨变形，死骨和骨死腔。CT可见死骨和骨死腔。 【诊断】 典型症状和影像学检查，不难诊断。 【鉴别诊断】 略。 【治疗原则】 原则是清除死骨，消灭骨死腔，切除窦道。手术指征也是这三项。手术清创去死骨，用蝶形去骨、肌肉填塞、庆大霉素链、人工骨等消灭死腔，闭合灌洗再彻底引流。当然不能少了抗生素。 Supperative arthritis 化脓性关节炎 【定义】 关节内的化脓性感染，多见于儿童髋、膝关节。 【流行病学和病因】 金葡菌。血源性多见于儿童；创伤、手术，骨髓炎、蜂窝织炎都可导致。 【病理】 一旦有脓性渗出，关节软骨不复存在。 【临床表现】 全身症状同急性骨髓炎。 局部有剧痛、活动受限或拒动、肿胀等。 【实验室检查】（像急性骨髓炎） WBC、ESR、CRP三高。 血培养和关节抽吸。 影像学各有特点。 【诊断】 典型症状、化验和影像，关节液检查重要。 【鉴别诊断】 关节结核：全身症状可不同。关节液检查鉴别。 风湿性关节炎：好发于青少年，继发于扁桃体炎或咽喉炎，全身游走大关节痛，ASO升高。 【治疗原则】 也和急性骨髓炎类似。 全身抗感染和支持治疗。 局部包括穿刺减压术、关节镜和切开手术，并加灌洗和引流。患肢制动。 By 王含