(沈宏峰)jci认证实战经验分享—管理组.doc

大纲- Outline ●我们是如何备战FMS章节（FMS风险管理循环） ●管理组委员访查科室及线路 ● FMS章节委员提出的相关问题及改进 2 JCI标准下医院后勤的核心工作 (FMS.3) 44 FMS Management Cycle (FMS.3) —扎扎实实做好FMS风险管理循环 Improve (改进) Plan (计划) Monitor FMS Risk (监测) Management Cycle Teach (教育) Respond (应变 ) Implement (执行) 55 1.Plan –设施设备安全管理 FMS.4 ? 前瞻性风险管理计划 ? 设施设备检查维修制度 ? 施工管理作业程序 ? 用电安全管理制度 ? 动火许可证管理制度 77 2.Plan-医院保卫安全维护 FMS.4.1 ? 宁波第四医院暴力事件处理规范 ? 安保管理制度 ? 交通和停车管理制度 ? 身份识别与员工胸牌管理 ? 门禁管理制度 88 3.Plan –有害物分类及对应的管理制度 FMS.5/FMS.5.1 类别 内容 管理制度 危险化学品 （包括高压气体） 是指具有毒害、腐蚀、爆 炸、燃烧、助燃等性质， 对人体、设施、环境具有 危害的剧毒化学品和其它 化学品。 有害通识计划标准规范 有害物质储存运作管理作业办法 有害物质请领使用制度 有害物质报废管理制度 高压气体及设备运作标准规范 有害物质泄漏处理规范 游离辐射 波长短，频率和能量高的 射线（射线或波的二重形 式） 放射防护管理制度 精麻药品及高危险 药品 依据《麻醉药品和精神药 品管理条例》规范的精麻 药品与ISMP公布目录中的 高危险药品 化疗药物管理制度 化学治疗药物泼洒处理作业标准规范 高警讯药品管理制度 特殊药品管理制度 99 废弃物 感染性废弃物、病理性废 弃物、尖锐性废弃物、基 因毒性废弃物、毒性事业 废弃物、易燃性废弃 废弃物管理制度 医疗废弃物清运作业规范 生活垃圾清运作业规范 Plan –有害物质分类与分布 种类 使用单位 化学物品 检验科159种 病理科25种 普通病房约5种 化疗药品 药剂科（PIVAS)、病房 高危险药品 31类 游离辐射 放射科、病区 废弃物 全院各单位 10 化学品依据：全球化学品统一分类和标签制度 Globally Harmonized System of Classification and Labellingof Chemicals (GHS) 废弃物依据：世界卫生组织医疗照护废弃物管理标准 WHO Safe management of wastes from health-care activities 4.Plan –消防管理制度 FMS.7 制度 降低风险事项 公共设施设备检查维修制度 公共设施设备查检避免因设施损坏造成火灾 用电安全管理制度 延长线、高耗能电器管理 消防管理制度 消防减灾设备查检 火灾应急预案 火灾应变 动火许可证管理制度 施工消防管理 1111 5.Plan-医疗器械的生命周期管 FMS.8 理 医学装备部制定制度，实现对医疗器械生命周期的全面细致化管理 设备报损 医疗设备报废报损程序 申请论证 医疗设备及卫生材料 供应链管理作业程序 采购评估 医疗设备及卫生材料 供应链管理作业程序 监控与应变 PP 不良事件跟踪与上报 医疗器械不良事件监测 和报告制度 召回事件监控与处理 医疗器械召回程序 维修·保养·校准 巡检及预防性保养程序 医疗计量仪器矫正程序 医疗设备报修、维修程序 设备验收 医疗设备及卫生材料 供应链管理作业程序 医疗设备调度方案 生命支持及高风险医疗 急救设备的储备及调度 方案 1122 Plan-医疗设备风险评估工具 FMS.8.1 我们采用美国Vermont大学的医疗设备风险评估工具 对全院设备进行风险评分 1133 6.Plan–查检频率与内容规范 FMS.9 ? 制度执行 电系统管理 检查频次 设施设备名称 2次/日 配电房变压器 2次/月 各终端配电柜 1次/月 各科室电表 2次/月 柴油 2次/月 520KW发电机组 1000kW 发电机组 4次/季 520KW发电机组(有载) 1000kW 发电机组(有载) 1次/季 EPS、UPS 2次/年 固定插座、移动插座 1次/年 10KV配电系统绝缘器具 1次/年 10KV配电系统 1144 1.Teach-教育训练计划 FMS.11-FMS.11.2 培训/演习 频率 消防防灾训练 4次/年 大量伤患演习 2次/年 消防防灾培训 4次/年 ICU停气演习 1次/年 ICU火灾演习 1次/年 全院临床科室火灾演习率 100% 医院防灾培训受训率 =95% 16 1166 2.Teach-定期培训与演练 FM