《诊断学》 第三章 问诊的方法与技巧.docVIP

第三章 问诊的方法与技巧 问诊的方法技巧与获取病史资料的.数量和质量有密切的 关系，涉及一般交流技能、收集资料、医患关系、医学知识、 仪表礼节，以及提供咨询和教育病人等多个方面。在不同的 临床情景，也要根据情况采用相应的方法和某些技巧。 第一节 问诊的基本方法与技巧 1．问诊开始，由于对医疗环境的生疏和对疾病的恐惧等， 患者就诊前常有紧张情绪。医生应主动创造一种宽松和谐的 环境以解除患者的不安心情。注意保护病人隐私，最好不要 当着陌生人开始问诊。如果病人要求家属在场，医生可以同 意。一般从礼节性的交谈开始，可先作自我介绍（佩戴胸牌 是很好的自我介绍的一种方式），讲明自己的职责。使用恰当 的言语或体语表示愿意为解除患者的病痛和满足他的要求尽 自己所能，这样的举措会有助于建立良好的医患关系，很快 缩短医患之间的距离，改善互不了解的生疏局面，使病史采 集能顺利地进行下去。 2．尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和 感受，只有在患者的陈述离病情太远时，才需要根据陈述的 主要线索灵活地把话题转回，切不可生硬地打断患者的叙述， 甚至用医生自己主观的推测去取代患者的亲身感受。只有患 1 者的亲身感受和病情变化的实际过程才能为诊断提供客观的 依据。 3．追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。 如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。虽然收集资 料时，不必严格地按症状出现先后提问，但所获得的资料应 足以按时间顺序口述或写出主诉和现病史。例如：一名 56 岁 男性病人，间断性胸骨后疼痛 2 年，复发并加重 2 小时就诊。 2 年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消失。1 年前， 胸痛发作频繁，诊断为心绞痛，口服尼群地平 10mg 每日 3 次， 治疗后疼痛消失。病人继续服药至今。2 小时前病人胸骨后疼 痛再发，1 小时前伴出汗、头晕和心悸，胸痛放射至左肩部。 如此收集的资料能准确反映疾病的时间发展过程。 4．在问诊的两个项目之间使用过渡语言，即向病人说明 将要讨论的新话题及其理由，使病人不会困惑你为什么要改 变话题以及为什么要询问这些情况。如过渡到家族史之前可 说明有些疾病有遗传倾向或在一个家庭中更容易患病，因此 我们需要了解这些情况。过渡到系统回顾前，说明除已经谈 到的内容外，还需了解全身各系统情况，然后开始系统回顾。 5．根据具体情况采用不同类型的提问。一般性提问（或 称开放式提问），常用于问诊开始，可获得某一方面的大量资 料，让病人像讲故事一样叙述他的病情。这种提问应该在现 病史、过去史、个人史等每一部分开始时使用。如：“你今天 2 来，有哪里不舒服?”待获得一些信息后，再着重追问一些重 点问题。 直接提问，用于收集一些特定的有关细节。如“扁桃体 切除时你多少岁？”“您何时开始腹痛的呢?”获得的信息更 有针对性。另一种直接选择提问，要求病人回答“是”或“不 是”，或者对提供的选择作出回答，如“你曾有过严重的头痛 吗?”“你的疼痛是锐痛还是钝痛?”为了系统有效地获得准确 的资料，询问者应遵循从一般提问到直接提问的原则。 不正确的提问可能得到错误的信息或遗漏有关的资料。 以下各种提问应予避免。诱导性提问或暗示性提问，在措辞 上已暗示了期望的答案，使病人易于默认或附和医生的诱问， 如：“你的胸痛放射至左手，对吗?”“用这种药物后病情好多 了，对吧?” 责难性提问，常使病人产生防御心理，如：“你为什么吃 那样脏的食物呢?”如医生确实要求病人回答此为什么，则应 先说明提出该问题的原因，否则在病人看来很可能是一种责 难。另一种不恰当的是连续提问，即连续提出一系列问题， 可能造成病人对要回答的问题混淆不清，如：“饭后痛得怎么 样?和饭前不同吗?是锐痛，还是钝痛?” 6．提问时要注意系统性和目的性。杂乱无章的重复提问 会降低患者对医生的信心和期望。例如：在收集现病史时已 获悉病人的一个姐姐和一个弟弟也有类似的头痛，如再问病 3 人有无兄弟姐妹，则表明询问者未注意倾听。有时为了核实 资料，同样的问题需多问几次，但应说明，例如：“你已告诉 我，你大便有血，这是很重要的资料，请再给我详细讲一下 你大便的情况。”有时用反问及解释等技巧，可以避免不必要 的重复提问。 7．询问病史的每一部分结束时进行归纳小结，可达到以 下目的：①唤起医生自己的记忆和理顺思路，以免忘记要问 的问题；②让病人知道医生如何理解他的病史；③提供机会 核实病人所述病情。对现病史进行小结常常显得特别重要。 小结家族史时，只需要简短的概括，特别是阴性或不复杂的 阳性家族史。小结系统回顾时，最好只小结阳性发现。 8．避免医学术语。在选择问诊的用语和判断病人的叙述 时应注意，不同文化背景的病人对各种医学词汇的理解有较 大的差异。与病人交谈，必须用常人易懂的词语代替难懂的 医学