学习版产科椎管内麻醉神经并发症：认识和思考.pptVIP

●耻骨联合分离症 ◎病因的启示:孕妇、产期妇女;损伤 ◎临床:轻者-单腿站立、翻身时疼痛;重者-下肢难以负重,翻身困难--- ◎机制:妊娠内分泌改变→耻骨联合周围韧带松弛→压迫坐骨神经 ◎多见:巨大胎儿及产程延长时外力作用 ●腰椎管狭窄 ★病例:☆术前:久站腰痛、下肢麻木-位置性跛行等,挺腹试验阳性! ☆麻醉前:CSEA前双下肢无力-8h待产累了? ☆术后:L3以下深浅感觉和腱反射消失、肌力0级 ☆CT:第3d诊断-腰椎管狭窄继发马尾神经受压缺血损伤 ◎机制:○截石位+腰部过伸待产→黄韧带突入椎管→马尾长时间挤压 ○注入局麻药协同加重了上述损伤! ●有关腰椎管狭窄可能的反思： ◎术前腰痛+位置性跛行+挺腹试验阳性者:腰椎管狭窄可能! ◎如果反复试产后双下肢无力:慎用椎管内麻醉! ●妊娠与黄韧带肥厚症 ◎病因:慢性退变、外伤、炎症、代谢障碍、妊娠 ◎病理:○黄韧带水肿、肥厚、纤维或钙化→椎管狭窄(侧隐窝起始部) ○导致马尾神经受压及神经根压迫 ◎临床:注射加重椎管狭窄→腰、下肢疼痛和麻木;神经源性间歇性跛行 ●血管异常: ◎血管异常:○脊髓动静脉畸形:通过侧枝效应 ○破裂产生占位效应:硬膜外血肿 ○重力效应压迫脊髓:降低脊髓血供 ★武汉市某医院:围术期因动静脉畸形异常血管出血截瘫8年 ◎动脉高位起源 ★Adamkiewicz研究:☆低位脊髓血供:过度依赖于髂A发出的腰椎侧枝 ☆腰椎侧枝被胎头压迫:引起脊髓缺血! ◆分娩和手术因素:产科该告知?! ◆并不少见的神经损伤:明确证据! ●股外侧皮神经损伤:L2~3 ◎诱因启示:○腰带过紧、短裤紧身、妊娠、肥胖、糖尿病 ○妇产科等手术体位架压迫、截石位、拉钩牵 ☆研究表明:第二产程腹内压和腹壁张力↑→L2~3神经受压 ◎ 临床:大腿前外侧感觉异常! ◎股痛与感觉异常:2013ASA ★最常见产科神经麻痹:Wong的研究显示其可见于0.4%的患者 ○机制:该损伤继发于股外侧皮神经受压所致 ○独特表现:大腿前外侧上方感觉减退、疼痛;不出现运动损伤! ○最主要危险因素:长时间臀过屈:截石位或应用McRoberts手法时 ★McRoberts法:☆大腿屈曲体位法:将母亲的髋部屈曲,大腿压向腹部 ☆最有效:主要应用于肩难产 ★提示:麻醉前使用过McRoberts法患者术后可能出现股痛和感觉异常! ●纠纷:绝大多数-投诉 +火力-麻醉科! ◎42例:只有5例咨询→好转后出院未追究! ◎37例:询问产科→质询麻醉→解释不满意→主管部门! ◎焦点: 麻醉医生:常规麻醉! 病人:麻醉前正常? 手术医生:常规手术! ●强烈要求:◎原因:为何造成神经损伤?! ◎预后:是否会留下后遗症? ◆医院结论-会诊或专家意见： ◇绝大多数不排除麻醉操作损伤! ◇部分麻醉过程无异常:个体差异→麻醉药物的毒性损伤? ◇麻醉科自觉冤枉:70%? ★“冤枉”故事一例： ☆急诊产妇:孕1;体格小;产房待产6h时产妇胸闷+胎儿宫内窘迫--- ☆患者:第2d诉右下肢无力、感觉障碍→产科医生让咨询麻醉科 ☆麻醉医生:当晚3台剖宫产麻醉实施和管理:无异常--- ☆家属:因神经并发症原因和预后回答不满意:投诉麻醉科 ☆麻醉科:当汇报病情时,才反应过来-该患者因PLT低+实施GA?! ●为何受伤的总是麻醉科:习惯思维?有口难辨? ●反思： ◎我们重视了产科麻醉前评估和常规-低位椎管内麻醉?评估! ◎为何并发症主要出现在基层医院或集中在某些医师:规范! ◎既然发生率高、严重而治疗无特殊手段:为何不重在预防? ◎既然我们觉得冤枉:为何不尽可能了解神经损伤的可能原因? 产科椎管内麻醉神经并发症:现状 ●国内:缺乏临床流行病学 ★发生率: 广西和东北地区资料:3~5/10000 ★趋势:☆CSEA和SA并PCEA发生率最高-4.5~5/10000 ☆TNS最多见-3.5/10000;总治愈率90% ☆与易感发生率成正比!与患者轻度水肿成反比? ★我院:同事或高端或有神经损伤顾虑的病人-实施CEA! ●国外:临床流行病学 ◎美国: 2~2.5/10000 ★瑞士回顾性调查-注册并确诊:1/25000 ★法国、瑞典临床观察:1/30000 ◎英美临床:国家审计结果显示-永久性神经损伤为0.3~