二级医院评审标准-重点解读【创意版】.pptVIP

单项否决项目 一、依法执业 （一）医院资质 1.无或伪造、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》。 2.未按《医疗机构校验管理办法（试行）》进行校验，或有暂缓校验记录。 3. 凡设“中心”者，查看省卫生厅批准文件。 演示课件 第二章医院服务—保障患者合法权益 评审标准 评价要点 评审方法 2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★） 【C】 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 1.查看保障患者合 法权益的相关制度。 2.抽查10-20份手 术、特殊检查、特 殊治疗、危重病人 病历，看执行情况。 3.提问3-5名医务 人员对尊重患者的 合法权益熟知情况。 4.查看职能部门至 少每季一次对工作 的督导检查、总结、 评价和改进措施。 【B】符合“C”， 并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”， 并持续改进有成效。 演示课件 第二章医院服务—投诉管理 评审标准 评价要点 评审方法 2.7.1.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★） 【C】 1.设立院领导接待室并执行院长接待日制度、意见箱、投诉电话等。 2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。 3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。 4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 1.查看有无设立院领导接待室及院 长接待日制度、意见箱、投诉电话等 2.查看有无专门设立接待医疗纠纷 投诉的科室和专职人员，查看医疗纷 投诉的登记记录。 3.查看每季一次对员工进行医疗纷 案例分析、医疗安全教育培训及相关 法律法规培训和考试的资料。 4.查看“首诉负责制”制度及执行况 的资料。 5.查看投诉接待室的设施、设备。 6.查看对投诉事件的落实、处理况。 重要投诉、信件有领导阅示意见。一 般信访处理每件处理小于一周，特殊 处理小于15天。 7.查看职能部门对投诉情况的总结、 分析、反馈及改进措施和效果评价， 每季至少一次。 【B】符合“C”， 并1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。 2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 【A】符合“B”， 并1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。 2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。 演示课件 第三章 患者安全 第三章患者安全 提出十大患者安全目标，确保患者医疗安全 共10节25条26款 核心条款6 一、确立查对制度，识别患者身份 1 * 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误1* 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 1* 演示课件 第三章 患者安全 五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床“危急值”报告制度 1* 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事 件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 2* 十、患者参与医疗安全 演示课件 第三章患者安全—确立查对制度 识别患者身份 评审标准 评价要点 评审方法 3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 （★） 【C】 1.有标本采集、给药、输血