陕西放射诊疗建设项目职业病危害.docVIP

陕西省放射诊疗建设项目职业病危害 放射防护预评价报告审核申请表 ? ? ? ? ? 项目名称 ?? 建设单位（公章） ?? 申请日期 ?? 陕西省卫生和计划生育委员会制 项目名称 ? 项目地址 ? 法定代表人 身份证号 电话 联系人 工作部门 电话 统一社会 信用代码 经济类型 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 危害类别 一般□ 严重□ 建筑面积 m2 使用面积 m2 总投资概算 万元 预计工程 起止日期 年 月 日至 年 月 日 预评价单位 报告编号 申报 资料 1.申请建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核的公文 （2份） 2.建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请表（原件）（2份） 3.建设项目职业病危害放射防护预评价报告书（表）（原件） （2份） 4.委托申报的，应提供委托申报证明（原件） （2份） 卫生行政 部门意见 经办人： 领导签字： （公章） 审核人： 年 月 日 说明：1. 此表适用于职业病危害严重类的放射诊疗建设项目和CT影像诊断、DSA介入诊疗、500毫安以上X线影像诊断建设项目《预评价报告》的审核； 2.上述放射诊疗建设项目《预评价报告》编制完成后，评价单位应组织有关专家进行评审，并按专家意见对评价报告进行修改； 3.评价报告的格式和内容应符合国家相关标准，送交卫生行政部门审核的报告在附件中应包括：评审专家名单、专家组评审意见和评价报告修改说明等资料。