护理个案分析讲稿 .ppt

书写护理个案要求 个案分析过程体现了以护理程序为核心的科学的工作方法。书写护理个案时要求突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。 反映客观，不可存在任何主观偏见； 避免不确定的用词，如尚可、稍差、尚好等字眼； 除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。 活动与运动评估方法 问诊 活动与运动形式 活动耐力 日常生活活动能力 评定量表测评（巴氏量表：项目、评价标准） 疾病史、用药史 体格检查 实验室及辅助检查 Barthel指数评定量表 项目 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 1. 进食 10 5 0 - 2. 洗澡 5 0 - - 3. 修饰 5 0 - - 4. 穿衣 10 5 0 - 5. 控制大便 10 5 0 - 6. 控制小便 10 5 0 - 7. 如厕 10 5 0 - 8. 床椅转移 15 10 5 0 平地行走 上下楼梯 15 10 10 5 5 0 0 - 自理能力分级及得分范围 自理能力等级 Barthel得分范围 需要照护程度 重度依赖 ≤40分 完全不能自理 全部需要他人照护 中度依赖 59～41分 部分不能自 理，大部分需他人照护 轻度依赖 60～99分 极少部分不能自理，部分需他人照护 无需依赖 100分完 全能自理无需他人照护 疼痛评估方法 问诊 内容：疼痛部位；疼痛性质与程度；疼痛发生与持续时间；诱发、加重和缓解因素；相关病史 体格检查 内容：疼痛的生理反应 ；伴随症状与体征 ；疼痛的行为反应 ；疼痛的情绪反应 疼痛数值等级量表 疼痛分级（根据主诉） 0级：无疼痛。 I级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。 Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。 疼痛数字分级法(NRS) 数字分级法用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。应该询问患者：你的疼痛有多严重?或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。此方法在国际上较为通用。 疼痛程度分级标准为： ?0：无痛；?? 1-3：轻度疼痛：可忍受，正常生活睡眠??? 4-5：中度疼痛：需止痛药，轻度干扰睡眠? 6-7：重度疼痛：干扰睡眠，需止痛药 8-10：剧烈疼痛：干扰睡眠，伴其他症状 疼痛强度评分Wong-Baker脸 对婴儿或无法交流的病人可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估。 0：无痛??? 1：有点痛????? 2：稍痛???? 3：更痛????? 4：很痛??????? 5：最痛 某男性患者，３０岁，因大叶性肺炎而入院 医生通过询问病史及详细的体格检查，发现患者发热、咳嗽、胸痛、右下肺有湿啰音等，医疗诊断为右下肺炎。 护士通过护理病史的采集和护理体检，发现患者紧张、焦虑不安，体温４０℃，呼吸急促３０次／分钟，血压偏低等。此时，应考虑的护理问题为： 体温升高与右下肺炎有关，依据：体温４０℃ 焦虑与担心疾病转归和环境陌生有关，依据：入院后生活环境改变，社会角色改变为患者； 喘息与右下肺炎有关，依据：呼吸急促３０次／分钟； 有感染性休克的危险 护理干预措施可以通过物理降温、心理安慰、氧气吸入、做好患者的生活护理、密切观察生命体征、神志和尿量等，促进疾病康复。 举例1 患者男性、70岁、主因腹胀一周伴双下肢水肿3天，诊断为肝硬化失代偿期由家属搀扶入院 水肿 水肿的定义 产生水肿的主要因素 水肿的程度 病因与临床表现（特点） 心源性水肿 肾源性水肿 肝源性水肿 护理评估要点 相关护理问题 举例2 患者女性，28岁，主诉发热3天入院。查体：T39.5、P100次/分、R30次/分，面部潮红，无寒战及呼吸道症状，既往体健。 发热 发热的定义：机体在致热源作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围。 发热的临床分度 发热的临床过程与特点 热型及临床意义 护理评估要点 相关护理问题 举例3 患者男性、55岁、主诉头痛、头晕，伴有眼花、耳鸣一月，时感心悸，心前区不适，下肢及眼睑水肿一周，以高血压收入院。既往无高血压病史，喜烟酒，吸烟史三十余年 查体：T37℃，P86次／分，R18次／分， BP185／128ｍｍＨｇ，体重78ｋｇ。 高血压 高血压是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高。 高血压的分级 临床表现及并发症 护理评估要点 相关护理问题 举例4 男