工伤康复申请表.docVIP

WORD格式 专业资料整理 附件4－（3） 广州市工伤职工康复申请表 单位参保电脑号：编号： 姓名性别出生年月参保时间 相社会保险电脑编号身份证号 受伤时间受伤部位 片所在单位联系人联系电话 工伤确认时间工伤鉴定时间工伤鉴定伤残等级 （由工伤职工或单位填写） 工 伤 部 位 目 前 伤 病 情 况 联系电话：签名：年月日 所 在 单 位 意 见 公章 （是否同意康复栏）经办人：年月日 广 州 市 劳 鉴 机 构 意 见 公章 （康复对象确认栏）年月日 1 工 伤 协 议 康 复 机 构意 见公章 （康复计划申请栏）主治医师：年月日 广 州 市 劳 鉴 机 构 意 见 公章 （康复计划确认栏）年月日 工 伤 协 议 康 复 机 构 意 见 公章 （康复计划完成情况栏）主治医师：年月日 本表一式四份，由市劳鉴中心、市社会保险经办机构、工伤协议康复机构、所在单位各存一份。 备注：须将工伤职工原工伤认定决定书、劳动能力鉴定表、住院病历复印件、身份证复印件各一份同时报送。 2