医疗保险全部课件 第6章 医疗保险基金管理最终版.pptVIP

本节复习要点 重要概念 医疗保险基金 思考题 1.医疗保险基金筹集原则有哪些？ 2.医疗保险基金筹集模式。 3.医疗保险基金的筹集程序。 第五章 医疗保险基金管理 * 第五章 医疗保险基金管理 第3节 医疗保险基金运营 本节要点： 1.掌握医疗保险基金的分配和使用； 2.熟悉医疗保险基金投资的方式、保值增值原则、监管方式； 了解医疗保险基金保值增值的意义。 * 医疗保险基金投资运营的概念 医疗保险基金投资运营是社会医疗保险机构为了维护和提高基本医疗保险基金的支付能力，确保基本医疗保险基金的安全和维持健康的运营，防止基本医疗保险基金损失和贬值，通过运用社会医疗保险基金投资于国家法律或政策许可的金融资产或实物资产，以获得收益，实现保值增值。 * 一、医疗保险基金的分配和使用 1.医疗保险基金的分配 职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分两个部分，一部分用于建立统筹基金，一部分全部划入个人账户。（30%） 第五章 医疗保险基金管理 * 基本医疗 保险基金 统筹基金 个人帐户 普通门（急） 诊医疗费 门诊特定项目 及指定慢性病 门诊医疗费 住院医疗费 基本医疗保险基金分配及功能示意图 * 二、医疗保险基金的平衡 1.基金结余为负数时的平衡 （1）动用历年滚存的结余中存款 （2）转让或提前变现用基金购买国债 （3）下解 （4）银行贴息贷款、上级或同级财政补贴 （5）调整基金缴费比例 第五章 医疗保险基金管理 * 2.基金结余为正数时的平衡 （1）购买国债或银行存款 （2）扩大覆盖面， 第五章 医疗保险基金管理 * 三、医疗保险基金的保值增值 1.医疗保险基金保值增值的意义 2.医疗保险基金保值增值的原则 （1）安全性 （2）效益性 （3）可流动性 第五章 医疗保险基金管理 * 3.医疗保险基金的投资方式 （1）购买国债 （2）委托专业银行短期贷款 （3）实行证券投资组合的试点 债券、股票、基金、不动产、抵押贷款 （4）建立社会保险银行或专业基金公司 第五章 医疗保险基金管理 * 四、医疗保险基金的监督 1.内部监督 2.外部监督 （1）行政监管 （2）审计监督 （3）社会监督 第五章 医疗保险基金管理 * 重要概念 个人账户 统筹账户 思考题 1.医疗保险基金分配使用的原则和方法是什么？ 2.怎样才能保持医疗保险基金的平衡？ 第五章 医疗保险基金管理 * 本节要点： 1.了解医疗费用支付及其含义； 2.熟悉医疗费用支付的分类； 3.熟悉需方医疗费用支付的形式和优缺点； 4.熟悉供方医疗费用支付的形式和优缺点； 5.熟悉和掌握常见费用支付方式的内容。 第4节 医疗保险费用偿付及控制 第五章 医疗保险基金管理 * 第4节 医疗保险费用偿付及控制 第一节 医疗保险费用偿付概论 第二节 医疗被保险方偿付方式 第三节 医疗保险方偿付方式 第四节 我国医疗保险费用偿付方式选择 第五节 医疗保险费用的控制 第五章 医疗保险基金管理 * 第一节 医疗保险费用偿付概论 一、医疗保险费用偿付概念 医疗保险费用偿付是指保险机构和被保险人在获得医疗服务后，向服务供方偿付医疗费用的行为。 第五章 医疗保险基金管理 医疗保 险机构 合同 约定 被保险人 医疗服务机构 * 医疗保险偿付的范围 医疗服务：住院、门诊、医学检查、医学检验 预防保健与健康促进：健康教育、妇女儿童保健、计划免疫、家庭卫生保健 基本药物；医保规定范围的药品进行补偿 * 二、医疗保险费用偿付分类 1.按偿付时间分类 （1）后付制 （2）预付制 第五章 医疗保险基金管理 * 2.按偿付水平分类 * 3.按偿付对象分类 * 4.按偿付主体分类 一体化模式 分离模式 投保人 保险人 医疗服务提供者 投保人 医疗服务提供者 保险人 * 三、医疗费用偿付原则 1.以收定支、量入为出 2.权利和义务对等 3.符合保险合同规范 4.按时、足额、合理偿付原则 第五章 医疗保险基金管理 * 四、医疗费用偿付的作用 1.维持医疗保险基金收支平衡 2.调节医疗服务供需双方行为 3.调控卫生资源的配置与利用 4.体现医疗保险的制度取向 第五章 医疗保险基金管理 * 第二节 医疗被保险方偿付方式（投保人） 一、起付线 二、按比例分担 固定比率、变动比率 三、封顶线 四、混合支付 第五章 医疗保险基金管理 * * 第三节 医疗服务提供方偿付方式 一、按服务项目付费（Fee-for-service, FFS）二、按服务单元付费 三、按病种付费（Diagnosis Related Groups DRGs） 四、按人头付费 五、总额预算制（俗称大包干）