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真题再现 3 ? 病历摘要： ? 男性， 33 岁，转移性右下腹疼痛 8 小时。 ? 患者于 8 小时前进食后突然发生上腹部阵发性隐痛，伴恶 心、呕吐，自服消炎药物后症状无明显缓解，约 2 小时前 腹痛转移至右下腹，伴发热、腹胀，排便有里急后重感。 ? 查体： T39 度， P98 次 / 分， R20 次 / 分， BP110/70mmHg 。 下腹部有肌紧张及压痛、反跳痛，尤以右下腹为重。移动 性浊音阴性，肠鸣音减弱。 ? 腹腔穿刺抽出少量脓性液体。 WBC:16 × 10^9/L ；中性粒 细胞 90% 。 X 线腹部透视可见中腹部有 2 个小气液平面。 分析步骤－－－ 急性阑尾炎 ? 初步诊断及诊断依据 根据病例材料分析后，初步诊断为：急性化脓性阑尾炎 ? 诊断依据：（ 1 ）转移性右下腹疼痛病史。（ 2 ） T39 度，右下腹部肌紧张，压 痛、反跳痛的体征。（ 3 ）腹腔穿刺抽出脓性液体。（ 4 ）血白细胞计数上升， 中性粒细胞比例增高。 ? 鉴别诊断 ? （ 1 ）消化道溃疡穿孔：本例有突然发生的腹痛，但为隐痛，而非剧痛。诊断 性腹腔穿刺为少量脓性液，未见实物残渣。（ 2 ）右侧输尿管结石：为绞痛， 可伴有血尿或尿中有红细胞。（ 3 ）急性胃肠炎：常伴有恶心、呕吐、腹泻。 （ 4 ）肠梗阻：本例初期有阵发性腹痛，透视有气液平面故需鉴别，但肠鸣音 减弱不符合。 ? 进一步检查 ? （ 1 ）尿、粪便常规检查：协助与胃肠炎、尿路结石鉴别。（ 2 ）腹部 B 超检查： 观察回盲部情况，并可与胆囊炎、尿路结石等鉴别。（ 3 ） X 线平片检查：必 要时可作，以除外肠梗阻。 ? 治疗原则 ? （ 1 ）应用抗感染药物，做好术前准备。（ 2 ）手术治疗，行阑尾切除术。 真题再现 4 ? ? 病历摘要： ? 男性， 40 岁，司机，反复发作上腹痛 5 年余，突发剧烈腹痛 3 小时。 ? 患者 5 年来常感上腹痛、寒冷、情绪波动时加重，有时进食后稍能缓 解。 3 小时前进食并饮少许酒后，突然感到上腹部刀割样剧痛，随即 波及全腹，呼吸时加重，家族成员中无类似病患者。 ? 查体： T38 度， P106 次 / 分， R28 次 / 分， BP140/80mmHg 。急性病容， 侧卧屈膝位不断呻吟，心肺未见异常，腹膨隆，右下腹有手术瘢痕， 可见肠型及蠕动波，全腹平坦，未见肠型、呈板状腹，全腹压痛、反 跳痛阳性，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。 ? 肛门指检：腔内空虚，未触及明确肿块，指套无血迹。 ? 辅助检查： WBC:13 × 10^9/L ； Hb:120g/L ；钾 4mmol/L ，钠 135m mol/L ，氯 105mmol/L 。立位腹部 X 线平片：右膈下可见游离气体。 分析步骤－－消化道穿孔 ? 初步诊断及诊断依据 根据病史材料初步诊断为胃十二指肠溃疡穿孔（消化性 溃疡穿孔），急性弥漫性腹膜炎。 ? 诊断依据：（ 1 ）在慢性上腹痛的基础上有突然剧烈腹痛，由上腹部开始，很 快波及全腹，推断为在溃疡病基础上发生的穿孔。（ 2 ）板状腹、全腹压痛及 反跳痛，肠鸣音弱。（ 3 ）；立位腹部 X 线摄片可见右膈下有游离气体， 是诊断胃肠道穿孔的重要依据。 ? 鉴别诊断 ? （ 1 ）急性胰腺炎：本例饮酒后发生腹痛，应予鉴别。（ 2 ）胆石症，急性胆 囊炎：可有间歇发作的上腹痛，进油腻后加重的病史，右上腹也可有明显的 压痛，需鉴别。（ 3 ）急性肠梗阻：可有全腹痛，但症状、体健及腹部平片均 不支持。 ? 进一步检查 （ 1 ）必要时诊断性腹腔穿刺，可协助鉴别诊断及确诊。（ 2 ） B 超腹腔及肝胆胰肾， 以除外胆石症、胰腺炎和尿路结石等急腹症。 ? 治疗原则 ? （ 1 ）禁食、胃肠减压、抗炎、抗休克治疗。（ 2 ）纠正水电解质失衡，抑制 胃酸分泌。（ 3 ）作好术前准备，必要时进行手术治疗 — 穿孔修补术。 真题再现 5 ? 病历摘要： ? 女性， 55 岁，腹痛、腹胀、呕吐、停止排气、排便 2 天。 ? 患者于 2 天前无明显诱因出现阵发性腹痛，呈绞痛样，以右下腹为重， 同时腹胀，停止肛门排便、排气，恶心、呕吐，呕吐物初为胃液及部 分胆汁，以后呕吐物有粪臭味。每日呕吐数次，呕吐物约 1000- 2000ml ，尿量每日约 500ml ，于当地输液，对症治疗未见明显好转。 既往二便正常， 3 年前曾作阑尾切除术。 ? 查体： T37 度， P100 次 / 分， R20 次 / 分， BP130/80mmHg 。急性病容， 神志清，双眼凹陷全身皮肤无黄染，皮肤黏膜干燥，弹性差，心肺未 见异常，腹膨隆，右下腹有手术瘢痕，可见肠型及蠕动波，全腹柔软， 轻压痛，无反跳痛，未触及明确肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音高亢。 ? 肛门指检：