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医疗机构校验申请书 申请医疗机构名称 （章） 法 定 代 表 人 （章） （主要负责人） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （ 医疗机构代码 ） 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、 表1 医疗机构代码 按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发 ＜卫生机构（组织）代码分类 代码证 ＞的通知》的有关规定填写。 3、 表1隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、 表1所有制形式 分类性质 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、 表1服务对象 填写要求同4。 6、 表1法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填 写主要负责人姓名。 7、 表2在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。 8、 表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划 分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。 在某科目下只开展门诊服务的， 应在备注栏注明“门 诊”字样。 9、 表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称， 如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科” 。 10、 表3在每项空格中填写相应项目的人数。 11、 ?表3管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员” 的各项中，财会人员除外。 12、 表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的 人员。 13、 表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、 表5出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 15、 .表5床位周转次数计算公式： 出院人数平均开放病床数 16、 表5床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数 17、 表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 18、 .表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。 19、 表5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 医疗机构简况 医疗机构名称开业日期 医疗机构名称 开业日期 登记号（医疗机构代码）□ □□□□□□□ - □□□□□□□□□□□□□□ 登记号（医疗机构代码） 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 分类性质 （1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他 隶属关系 （1）（4） 隶属关系 （1） （4） （8） 省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属 村属（9）其他 （） 主管单位名称 服务对象（1）社会 （2）内部 （3 ）境外人员 （4）社会+境外人员 服务对象 编制床位数实际开放床位数牙科诊椅数备注 编制床位数 实际开放床位数 牙科诊椅数 备注 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码 □□口□□口 法 疋 代 表 人 姓名 性别□男□女 主 要 负 责 人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 面积 平方米 建筑 面积 平方米 建筑面积中 业务用房面积 平方米 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 人员情况（一） 职工总数： 其中卫生技术人员数： 其他技术人员数： 行政后勤人员数： 中医 医生 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士 西医 医生 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医士 中药 人员 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 西药 人员 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 检验 人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 护理 人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 放射 技术 人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 口腔 技术 人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 其他 卫技 人员 中西医结合医师 其他技师 其中：营养师 助产士 其他技士 其中： 营养士 其他中医 其他初级卫技人员 其中： 中医学徒 一技之长 研究 人员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 教学 人员 教 授 副教授 讲 师