发药差错管理规定.docVIP

发药差错管理规定 为预防用药差错事故的发生，确保患者的用药安全，根据《处方管理办法》相关规定，特制定我院发药差错管理规定。 一 发药差错种类 处方医师的错误?医师由于不了解药名、剂型、规格、配伍禁忌、用法用量而书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。 2、调配错误?药剂人员错误调配药品品种、剂型、规格、数量以及用法用量错误等。 3、标示错误?药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、剂型、规格以及用法用量时发生错误。 4、管理混乱?进药把关不严，药品贮藏不当，配发了过期、失效、霉变的药品等。 5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。 6、其他情况?如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。 二 发药差错登记报告 药品调剂部门均应设立差错登记本。部门负责人是第一责任人，应认真履行职责，如实登记发药差错并报告。发生发药差错时遵照以下程序登记、报告。 1、调剂室工作人员应第一时间向调剂室负责人报告，调剂室负责人应及时向科主任报告，科主任向院领导及医务科报告，并启动应急预案，采取补救措施，防止不良事件发生。 2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。 3、发生严重差错应立即报告科主任、医务科及院领导。 4、部门负责人及时登记发药差错。 三 发药差错分析 1、部门负责人要如实填写差错登记表，记录发药差错责任人、差错内容、差错的原因分析、对差错的处理及整改措施。 2、出现发药差错时，部门负责人召集全科室人员，对此次差错事故进行分析，讨论。 3、分析发药差错出现的原因 （1）药剂人员责任心不强，注意力不集中，印象式发药，导致差错发生； （2）药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂差错； （3）药品在药架上摆放位置发生改变时，药剂人员仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误； （4）药剂人员未做到“四查十对”，未对处方用药适宜性进行审核，导致差错出现。 （5）药剂人员发药交代不清楚、标示错误等导致出现差错。 （6）药剂人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握。 四 发药差错监督管理 1、根据发药差错性质分类，按一般差错和严重差错进行管理 （1）一般差错:错发药品，及时发现追回或未用于患者；未按处方发药，多发或少发药，经查出者；错发药品，患者已服用，但未造成身体伤害； （2）严重差错：错发药品，用于患者，对患者造成一定的身体损害；麻醉、毒性、精神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人，未发生严重影响；药品过期失效、发霉、变质，已发用于病人；分装药品错误、用法错误，已发用于病人；发放假劣药品用于病人。 2、药剂人员发生差错事故属一般差错者，登记差错，扣罚部分奖金，口头警告教育；属严重差错者，登记差错，做科内通报检查并扣发部分奖金；如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有关文件规定处罚，由当事人承担相应责任。 五 差错整改措施与防范 1、加强思想教育，提高药剂人员医疗安全意识，树立安全第一的观念，形成人人关心质量，人人参与质量管理的风气。 2、加强药剂人员的业务学习，严格执行“四查十对”制度，严守操作规程，并定期考核。 3、加强对高危药品、易混淆药品的管理及归类，要求药剂人员熟悉摆放位置和相关规定。 4、部门负责人负责每月组织人员对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法，制定和完善各项规章制度。