压疮最新分期法及分期说明(2007国际标准).pdfVIP

压疮最新分期法及分期说明（ 2007 国际标准） 一、 概念 压疮 （第19届世界造口治疗师学术会议上提出压疮最新概念为“压力性皮肤损伤”） 是皮肤 或浅在组织由于压力合并剪切力或摩擦力而导致的皮肤、 肌肉和皮下组织的局限性损伤， 常 发生在骨隆突处，有很多相关因素或影响因素与其相关。 （来自：美国国家压疮咨询小组 WCET ，2007 年第 27卷第 3期）。 二、 分期标准 可疑的深部组织损伤期 皮下软组织受到压力或剪切力的损害， 局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色， 或 导致充血的水疱，与周围组织比较， 这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的 渗出、潮湿、发热或冰冷，在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测、厚壁水疱覆 盖的黑色伤口床进展更快、 这样的伤口可能迅速发展， 形成薄的焦痂覆盖、 即使给与积极的 处理，病变可迅速发展，暴露多层皮下组织。 I 期 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑， 深色皮肤可能无明显的苍白改变， 但 其颜色可能与周围组织不同，受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发 热或者冰凉 , 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别 , 可表明“处于危险状态” II 期 部分皮层缺失，表现为一个浅的开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床（创面） ，无腐肉，也可 能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱， 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 , 无腐肉或瘀伤 , 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱 , 瘀伤。 III 期 全层组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失 的深度不明确，可能包含有潜行和隧道，此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 , 鼻梁、 耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡，相对而言，脂肪较 多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡 , 但骨头或肌腱不可触及或无外露 . 。 IV 期 全层组织缺失， 伴有骨、 肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或 隧道。此阶段的压疮因解剖位置不同而各异 , 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此 阶段压疮可能是表浅溃疡 , 可能扩展到肌肉和 / 或支持结构 （例如筋膜、肌腱或关节囊） 有可 能造成骨髓炎，可以直接看见或触及骨头 / 肌腱。 难以分期 全层组织缺失 , 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色） , 或者伤口床有焦 痂附着（碳色、褐色或黑色） ，只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能 准确评估压疮的真正深度、确定分期，足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有 发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不需去除。 三、压疮的分期说明 1、仅适用于压疮分期，不能确定是压疮的就不要分期。 2、仅界定组织损伤的深度，不预示愈后情况 3、降级评分不合理，Ⅰ期Ⅱ期可复原，Ⅲ期Ⅳ期不可复原，Ⅲ期Ⅳ期压疮不可能经过治疗 后变成Ⅰ期Ⅱ期压疮，也就是在护理记录中不能降级描述。