建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请表.docxVIP

附件 2 建设项目职业病危害 放射防护预评价报告审核申请表 申请项目 申请单位 申请日期 潍坊市卫生和计划生育委员会制 填表说明 一、本表用于申请潍坊市放射诊疗建设项目职业病危害放射 防护预评价报告审核（备案） 。 二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的 规定。 三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。 所附材料均使用 A4 规格纸打印（建议中文用宋体小 4 号字，英 文用 12 号字）或复印。 四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排 列，装订成册，并加盖骑缝印。 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请 项目名称 （应填具体的项目名称） 工程地址 项目性质 法定代表人 联系人 职工总数 总投资概算（万元） 建设单位地址 设计单位 预评价单位 职业病放射性危害类别 申请类别 申报材料：  新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 其他□ 项目负责人 联系电话 建筑面积 放射卫生投资概算（万元） 一般 □ 严重□ 备案□ 审核□ □1 、申请放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核的公函 (1 份)； □2 、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核 (备案 )申请书 (1 份 )； □3 、属于卫生计生行政部门审核的建设项目放射卫生审查范围的证明文件 (复印件 )(1 份 )； □4 、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告（ 2 份）； □5 、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价机构的资质证明（影印件） （1 份)； □6 、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告专家评审意见 (含复核意见、专家签 )(1 份 )； □7 、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告修改说明 (1 份)； □8 、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价工作委托书 ( 复印件 )(1 份)； □9 、委托申报的，应提供委托申报证明（ 1 份）。 单位意见： （单位公章） 年 月 日 经办人（委托代理人）证明 委托人： 经办人（被委托人） ： 联系电话（手机） ： （委托）办理事项： 经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字： 年 月 日