幼儿园适用新生入园登记表.docVIP

***幼儿园新生入园登记表 编号：??????????????????????????????? ?填表日期：????年???月???日 幼 儿 信 息 姓????名 ? 性别 ? 民族 ? 照片 出生日期 ? 年龄 ? 籍贯 ? 家庭住址 ? 户口所在地 ? 家长信息（包括主要接送人和紧急联络人） 姓名 关系 工作单位 联系电话 是否主要接送人 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 保 健 要 点 1.是否有过入厕训练： 是□ 否□ 2.是否会自己穿脱衣服：是□ 否□ 3.午睡是否有特殊习惯：是□ 否□ 4.是否能够自己吃饭： 是□ 否□ 5.是否挑食：是□ 否□ 喜食____________ 厌食____________ 6.有无过敏食物：有□ 无□ 过敏食物为____________ 健 康 状 况 您的孩子曾患过哪种疾病（请在疾病名称上打“√”） 水痘 肝炎 肺炎 哮喘 胃病 肾病 骨折 风疹 白喉 麻疹 外伤 贫血 抽筋 皮肤病 腮腺炎 心脏病 癫痫病 百日咳 高热惊厥 扁桃体发炎 不适应集体生活 其它（请写明疾病名称）___________________________________________ 有无过敏症:有□ 无□ 过敏物___________________ 有无漏接种防疫针:有□ 无□ 漏接种___________________ 特殊告知事项及要求： 报名日期 ? 分配班级 ? 教师签字 ? 家长签字 ?