华法林治疗指南中国共识.pptVIP

华法林抗凝治疗中国共识 简介 华法林仍然是需要长期抗凝治疗患者 的最常用药物。目前全球有数百万患者在 使用华法林。 华法林在中国的使用率非常低，在房 颤患者中不超过 10 ％。许多临床医生往往 高估了华法林的出血危险，而对华法林抗 凝作用的重要性认识不足。 美国数据显示华法林位列十大因治疗 导致急诊住院的药物之首。 华法林治疗如同走钢丝，需在出 血风险和抗栓获益中维持平衡 一、药理及作用机制 作用机制 ? 肝脏合成的凝血因子 II 、 VII 、 IX 、 X 需要经过羧化 过程才能变成有活性的蛋 白，结合到磷脂表面，进 而加速血液凝固。羧化过 程需要还原型维生素 K(VK) 。华法林为口服的 维生素 K 拮抗剂 (VKA) ， 通过抑制肝脏环氧化还原 酶，使无活性的氧化型 VK 无法还原为有活性的 还原型 VK ，阻止 VK 的循 环应用，干扰 VK 依赖性 凝血因子 II 、 VII 、 IX 、 X 的羧化，使这些凝血因子 无法活化，仅停留在前体 阶段 ( 有抗原，无活性 ) ， 而达到抗凝的目的。 作用机制 ? 华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素 C 和 S 的 羧化而具促凝血作用。但在多数情况下， 华法林抗凝的作用占优势。 ? 香豆素类药物还可以干扰在骨组织中合成 的 谷氨酸 残基的羧化作用，可能导致孕期 服用华法林的胎儿骨质异常。 药代动力学 ? 胃肠道吸收快，生物利用度高，健康人口 服 90 分钟后血浆浓度达高峰。 ? 华法林半衰期为 36-42 小时，与血浆蛋白 （主要是白蛋白）结合，在肝脏中储积。 ? 华法林的量效关系受遗传和环境因素影响。 影响药效的因素 —— 遗传因素 ? 1. 华法林相关的药物基因多态性。国内外均 有大量研究发现编码细胞色素 P450 2C9 和 VKOR （维生素 K 氧化还原酶 ） C1 某些位点 的多态性可导致对华法林的需求量减少。 ? 2. 华法林的先天性抵抗。先天性华法林抵抗 的病人需要高出平均 5-20 倍的剂量才能达到 抗凝疗效。 ? 3. 凝血因子的基因突变。 影响药效的因素 —— 药物的相互影响（一） ? 保泰松 、 磺吡酮 、 甲硝唑 和 磺胺甲氧嘧啶 能 抑制 S- 华法林异构体代谢清除，可明显增强 华法林对 PT 的作用。 ? 西米替丁 和 奥美拉唑 能抑制 R- 华法林异构体 代谢清除，适当延长 PT 。 ? 胺碘酮 对 S- 和 R- 华法林异构体代谢清除都有 抑制作用 。 影响药效的因素 —— 药物的相互影响（一） ? 阿司匹林、非甾体类抗炎药 和高剂量 盘尼西 林 ，能抑制血小板功能增加华法林相关性出 血。 ? 巴比妥 、 利福平 、 卡马西平 可增强肝脏对华 法林的清除而抑制其抗凝作用。长期饮酒可 增加华法林清除，但是饮用大量葡萄酒却几 乎对患者的 PT 不产生影响。 影响药效的因素 —— 饮食 ? 饮食中摄入的维生素Ｋ是长期服用华法林患者的主 要影响因素之一。维生素 K 主要来自植物中的叶绿 醌，叶绿醌在植物中广泛存在，它能通过华法林非 敏感途径生成 KH2 ，抵消华法林的抗凝作用。 ? 富含维生素 k 的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝 油、海藻类、绿叶蔬菜。每 100g 干燥食物中维生素 k 的含量为，菠菜 4.4mg 、白菜 3.2mg 、菜花 3.0mg 、 豌豆 2.8mg 、胡萝卜 0.8mg 、番茄 0.6mg 、马铃薯 0.16mg 、猪肝 0.8mg 、蛋 0.8mg 。 影响药效的因素 —— 疾病状态 ? 肝功能异常、慢性肾功能不全时华法林的剂 量需求降低。 ? 发热、甲亢等高代谢状态时华法林作用增强。 ? 腹泻、呕吐可影响药物吸收 。 抗凝监测 ? 华法林抗凝强度的评价采用国际标准化比值 （ INR ）， INR 是不同实验室测定的 PT 经过 ISI 校正 后计算得到的。因此，不同实验室测定的 INR 可以 比较。 二、口服抗凝治疗策略 抗凝强度 华法林最佳的抗凝强度为 INR2.0-3.0 ，此时 出血和血栓栓塞的危险均最低。 不建议低强度 INR2.0 的抗凝治疗。大规模 的病例对照研究提示 INR2.0 时房颤并发卒 中的危险明显增加。 剂量与监测 ? 建议中国人的初始剂量为 1 ～ 3mg ，可在 2 ～ 4 周达 到目标范围。 ? 如果需要快速抗凝，例如