病历书写规范培训 .ppt

病历书写规范培训 ppt课件 　　三.上级医师查房记录 　　上级医师查房记录是指上级医师查房时对 患者的病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施 和疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 　1.主治医师首次查房记录应当于患者入院48 小时内完成，每周必须有2次主治医师查房。 2.科主任或副主任医师每周必须1次查房。 3.上级医师应及时审核、修改并签字。 * 病历书写规范培训 ppt课件 　　四.知情选择书和授权书： 　　知情选择书：患者入院后即应须签署知情 选择书，即患者住院治疗期间，对于应告知患 方诊疗的情况，患者应根据其慎重考虑后，选 择告知自己或采用授权方式告知被授权人，并 在知情选择书上由患者签名。 　　授权书：如患者选择以授权方式告知被授 权人，则须签署授权书。凡手术病人，除未成 年、精神病人、昏迷者等以外均应写授权书。 * 病历书写规范培训 ppt课件 　　五.诊疗知情同意记录 　　对非手术病人自入院当天后72小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话， 记录内容包括 患者入院后主要病情，重要的体格检查结果, 辅助检查结果，诊断，已采取的医疗措施，进 一步的诊疗措施，医疗风险，并发症、预后及 防范措施，患者本人或家属应注意的事项，患 者签名，医师签名，谈话日期等。 * 病历书写规范培训 ppt课件 　　 　　由于诊断未明，手术方案未定，基础疾病 未控制等原因使病人入院后手术准备时间超过 5天，须行知情谈话。 　　 　　在实际工作中发生下列情况，如医生对患 者的诊断、治疗方案有修改，患者病情发生突 然变化，特殊用药，严重的药物反应时，可根 据医疗需要再进行知情同意谈话并记录。 * 病历书写规范培训 ppt课件 　　诊疗知情谈话内容： 　　患者病情：包括入院时至告知时症状、体 征，辅助检查结果，尤其是阳性结果，诊断及 治疗措施，医疗中存在的风险和并发症，疾病 本身的并发症以及防范措施。 　　 * 病历书写规范培训 ppt课件 　　六.疑难、危重病例讨论记录 　　疑难病历讨论记录是指由科主任或具有副 主任医师以上专业技术任职资格的医师，主 持、召集有关医务人员，对确诊困难或疗效不 确切的病例进行讨论的记录。内容包括讨论日 期、主持人及参加人员的姓名、专业技术职 务、讨论意见等。 * 病历书写规范培训 ppt课件 　　七.抢救记录 　　抢救记录是指对危重患者采取的抢救措施 所作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时 间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技 术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。 　　 * 病历书写规范培训 ppt课件 术前主刀医师查房： 除急诊手术、术前准备门诊完成且由主刀医师接诊、入院24小时内手术的不要求之外，其他病人均需有术前主刀医师查房记录。 * 病历书写规范培训 ppt课件 八.术前小结 　　术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。 其内容应与手术知情同意书分开写。 * 病历书写规范培训 ppt课件 病 历 书 写 规 范 病历书写规范培训 ppt课件 * 病历书写规范培训 ppt课件 住　院　志 入院记录的书写要求 主诉 　　主要症状（或体征）及持续的时间。 记录应简明扼要，一般不超过20字。 （原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉，若有几个主要症状，须按发生的先后顺序排列。） * 病历书写规范培训 ppt课件 现病史 　　对疾病的发生、演变、诊疗等方面详细情况的记录。应当按时间顺序写。 现病史内容包括下列几个方面： 　　⑴发病情况：发病时间、地点、起病缓 急，病因及诱因等。 　　⑵主要症状特点及其演变情况：要准确并 具体描述每一个症状的发生、发展及其变化。 * 病历书写规范培训 ppt课件 　　⑶伴随症状：发生的时间、特点、演变情 况及与主要症状的关系。 　　⑷发病后诊治经过：发病后至入院前的诊 治情况，包括外院的诊断结论、检查结果、用 药等治疗情况以及疗效和反应等。 　　⑸有鉴别意义的阴性症状及体征。 　　⑹一般情况：精神状态、睡眠、饮食、大 小便、体重变化等。 　　⑺与本次疾病虽无密切关系，但在住院期 间仍需治疗的其他疾病等情况，应在现病史后 另起一段予以记录。　 　 * 病历书写规范培训 ppt课件 　　既往史 　　指患者过去的健康和疾病情况。内容包括: 　　⑴一般健康状况、疾病史。 （肝炎、结核病、高血压病、糖尿病） 　　⑵传染病史。 　　⑶预防接种史：种类和最近一次接种日期 　　⑷手术、外伤、中毒和输血史。 　　⑸过敏