五个为什么与鱼骨图分析法参考剖析剖析.ppt

5 个为什么分析 阿波罗 13 氧气舱爆炸 氧气舱内的风扇开启后氧气舱爆炸 1. 为什么 爆炸会发生？ 1970 年 4 月 13 日 电线使风扇变成拱形并引燃舱内的氧 气 2. 为什么会被电线弄成拱形 ? 导线中心被引爆 3. 为什么中心被引爆 ? 绝缘被烧坏 4. 为什么绝缘被烧坏 ? 在前导系统测试过程中氧气舱过热 5. 为什么氧气舱过热 ? 氧气舱中的加热器通常会维持舱内的 压力，但在舱内被清空后（也就是测 试结束后）没有被关掉 7. 为什么加热器没有被关掉 ? 切断电源的开关可以在舱过热时自动 关掉加热器，可是它失效了。 8. 为什么开关会失效 ? 在测试中它超过了额定电压。工程师 们确信舱内的液氧可以使开关保持冷 却 , 然而 , 当舱内被清空时，开关就迅速 地变热从而失效。 9. 为什么加热器首先被启动？ 当测试结束时舱内的氧气并没有彻底 清除干净 ( 为了安全起见，测试结束后 舱内不应留有氧气 ) 10. 为什么舱内没有完全被清空 ? 在前导系统测试中插口管被震松了。 6. 为什么加热器没有被关掉 ? ? 满足顾客的需求 – 找出问题发生的根源，彻底解决之 – 对缺乏的能力作出说明以便发现问题 – 重视潜在的系统性问题 ? 格式容易被所有人理解 – 为什么 - 为什么图表会把因果路径简单地呈现出 来 – 因果会被概括成摘要而不需要技术细节 ? 提供一种大众语言而不必去考虑使用的方法 5 个为什么的优点 ? 总的指导方针 – 要天真一些 – 要绝对的客观 – 不要认为答案是显而易见的 – 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功 能的工作组来完成分析 ? 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个 原因的根源。 5WHY 的注意事项 案例分析 “ 5Why 分析”研讨表 次数 为什么 原因 即时的解决方案 1 2 3 4 5 根本对策 源流对策 案例一：部品发生故障 次数 为什么 原因 即时的解决方案 1 2 3 4 5 强化销售的 物品管理能力 部品发生故障 材料不好 更换材料 为什么材料不好？ 供应商提供的材料 有问题 强化受入检查 为什么供应商提供的材 料有问题 生产方法不好 强化现场指导 为什么要使用该供应商 应对紧急纳期变更 为什么会发生纳期变更 销售经常发生纳期变更 案例二、某员工经常请假 次数 为什么 原因 即时的解决方案 1 为什么经常请假 因为总是身体不 适 注意保养 注意健康管理 2 为什么身体不适经常发生 经常熬夜 不要熬夜，有充 分的睡眠时间 3 为什么要经常熬夜 回家后还要做网 上生意 到深夜 辞掉网上贩卖工 作 4 为什么还要网上贩卖到深 夜 想多赚一点钱 让生活品质、环 境与现在的工资 相匹配 5 为什么还要多赚一些外快 父母住院，需要 高级的治疗费用 让父母早日恢复健康， 尽早出院 案例三、工作中出现问题 次数 为什么 原因 即时的解决方案 1 工作中出现问题 A 桑在工作中出现了失误 对 A 进行警告，不 要再次出错 2 为什么 A 出现失 误 A 在工作使用的操作指导书 里有缺陷 对操作指导书进行 改订 补充 3 为什么操作指导 书 有缺陷 （ B 从前也经过一样的错误 ） B 在出错后没有将操 作指导书进行完善 操作指导书有缺陷 时都 要进行修改 4 为什么至今没能 对操作指导书进 行完善 发现缺陷时没有立即纠正。 发现缺陷时，要第 一时间对应 5 为什么没能及时 对应 操作流程里没有灵活对应的 规定。 个别 对应 紧急 对应 永久对策 标准化 水平展开 在系统中规定，所有 文件发现缺陷时，一定要 在第一发现时间内修改 案例四、换鞋区臭味对策 次数 为什么 原因 即时的解决方案 1 换鞋区臭气醺天 鞋子太臭 把换鞋区隔离，鞋子放在排风 橱柜中， 把臭气排走 2 为什么鞋子臭 因为袜子和脚臭