非计划拔管原因分析鱼骨图及改进措施.pdfVIP

一、原因分析 为 病人 约 束 用 具 护士 未宣教管道 什 不合理 重要性 么 麻醉未醒 会 年龄大 发 约束不到位 意识障碍 生 医从性差 宣教 非 导管固定欠妥 计 无效约束 烦躁，谵妄 宣教方法不正确 划 拔 家属不固定 责任心不强 管 ？ 疼痛 不晓得管道重要性 病情评估 不到位 责任心 不舒适 质控未到位 管 道 无约束流程 不 舒 环境陌生 固 定 工 护理整改力 适 具不全 无导管固定 度不足 流程 病房光线暗 培训不到位 材料 制度 环境 二、改进措施 1.加强患者相关安全教育， 凡留置管道患者需每班进行教育， 讲究管道重要性及非计