tips术后是否需要抗凝.doc

TIPS术后是否需要抗凝治疗 反?代表 朱晓黎 ? ? 段 峰 我?观点： TIPS术后，抗凝治疗不是必要的！ ! TIPS治疗PVH关键是分流压?的下降使得?流动?学重建 ，向肝?流的恢复和压?是维持通畅性的重要保证； ! 各项指南未提及TIPS术后抗凝是必要步骤； ! 覆膜?架的运???改善了分流通道的?期通畅率； ! 多数肝硬化?脉?压失代偿患者常为低凝状态，抗凝治疗带 来现在的诱发出?并发症发?。 ! 即使在PVH合并PVT患者?TIPS之后抗凝治疗也并?必要 ，?管再通改善取决于TIPS术后分流压?的下降和向肝?流 的恢复。 各项指南未提及TIPS术后需常规抗凝！ ! 2000 年英国《?服抗凝剂指南》也未提及TIPS 术后需要抗凝。 ! 2005年AASLD指南（JVIR）不建议TIPS术后常规抗凝 ! 2008 年美国胸科医师协会的抗凝治疗指南中也没有对TIPS 术后的 抗凝给予相应建议。 ! 2010 年AASLD更新指南中关于TIPS 治疗?脉?压症, 未提出TIPS 术 后常规使?抗凝剂的建议。 ! 2012年CVIR有关TIPS质量改进指南指出TIPS术后不建议常规抗凝， 除外肝静脉严重?栓患者 (Budd-Chiari syndrome)。 ! 2015年JVIR有关TIPS质量改进指南也没有对TIPS 术后抗凝给予相 应建议。 各项指南未提及TIPS术后需常规抗凝！ ! 2005年AASLD指南（JVIR）不建议TIPS术后常规抗凝 各项指南未提及TIPS术后需常规抗凝！ ! 2012年CVIR有关TIPS质量改进指南指出TIPS术后不建议常规抗凝， 除外肝静脉严重?栓患者 (Budd-Chiari syndrome)。 ! 2015年JVIR有关TIPS质量改进指南也没有对TIPS 术后抗凝给予相 应建议。 TIPS术后?架内?栓形成原因 ! ?献报道TIPS 术后分流道狭窄和闭塞发?率为25% ~80% 。 ! ?架内?栓形成被认为是TIPS 分流道早期闭塞的主要原 因。 ! 由于肝硬化失代偿期患者肝功能减退、脾功能亢进 引起??板减少、纤溶亢进、凝?功能紊乱等导致机体 处于低凝状态，因此?流通畅是保证分流道功能正常的重 要因素。 TIPS术后?架内?栓形成原因 ! ?属内?架未完全覆盖肝实质段分流道，内?架置?后 操作时间过?及术中穿刺损伤静脉。 ! ?架置?后分流道的内?表?粗糙不平,术后很快有?些 ??板及纤维蛋?附着于分流道及?架的?属丝表?,并填 于凹陷部分；加之分流道与引流肝静脉两者在延续部存在 着较明显的转折与成?，?流在此形成涡流。 ! 胆汁中含丰富的胆盐、胆固醇、磷脂盐，穿刺损伤胆道 ，胆汁漏出刺激可产?强烈的炎症反应,并抑制内?细胞? ?及功能,促进?栓形成。 ! ?属?架的致?凝性。 ! ?液?凝状态 TIPS覆膜?架运???改善通畅率 Clin Liver Dis 2014， 18 ：853–876 多项研究提示： TIPS术后，抗凝治疗不是必要的！ ! TIPS术后肝硬化?脉?压导致的?流瘀滞状态明显改善； ! 即使不进?抗凝治疗，TIPS术后?脉?栓也能达到再通； ! ?栓再通主要归功于?静脉?流重建后的?流动?学改变； ! TIPS术后，肝硬化合并PVT患者仍处于?凝状态，这可能阻 碍?栓再通甚?会激发?静脉?栓形成，然?，?静脉?流速 度的增加会抵消?凝状态的不利影响，促进?栓再通。 Senzolo M,M Sartori T,Rossetto V,et al. Liver Int 2012;32:919-27. Luca A,Miraglia R,Caruso S,et al.Gut 2011;60:846-852. Wang Z,Jiang MS,Zhang HL,et al. Radiology 2016;279:943-951 裸?架时代：即使在肝硬化合并PVT患者 TIPS术后是否需要抗凝都存在争议！ 出? 闭塞 European Journal of Gastroenterology Hepatology 2010, 22:1093–1098 抗凝后出? Gut 2011;60:846e852. doi:10.1136/gut.2010.228023 F-63y, ?吸?性肝硬化合并PVT，反复UGIB及腹胀，有脾切+断 流术史，反复套扎?效。TIPS术后第2天腹腔出?死亡。 TIPS治疗PVT需要提醒的是 TIPS术中及术后?需抗凝： 1.?脉灌注恢复降低了 ?栓形成的?险； 2.如果存在PVH并发症， TIPS更有利于PVT患者； 3.CPVT在急症出现时，TIPS 由于?栓的扩展难度增加 Journal of Hepatology 2