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ARDS- 几个注意的问题 ARDS 的诊断 ARDS 定义 ? ARDS 是一种急性弥漫性炎症性肺损伤， 导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含 气组织减少 ? 临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致 密影，伴随混合静脉血氧合不足、生理性 死腔增加以及肺顺应性降低 ? 急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤 （如水肿、炎症、透明膜形成或出血） Acute Lung Injury: ? 双侧肺浸润 ? 无左房高压 ? PaO 2 /FiO 2 ≤ 300 1994 AECC 诊断标准 ARDS : PaO 2 /FiO 2 200 PaO 2 /FiO 2 201-300 ALI 和 ARDS 影像学表现 Pneumonia SARS Trauma 中华呼吸病分会诊断标准 ? 有发病的高危因素 ? 急性起病 , 呼吸频数和 ( 或 ) ? 低氧血症： ALI 时 PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg ； ARDS 时 PaO 2 /FiO 2 ≤200 mmHg ? 胸部 X 线检查两肺浸润阴影 ? PCWP≤18 mmHg 或临床上除外心源性肺水肿 中华医学会呼吸病分会 , 中华结核和呼吸杂志， 2000, 23:203 2012 柏林修正诊断标准 时程 已知临床发病或呼吸症状新发或加重后 1 周内 胸部影像 双肺斑片影，不能完全用渗出、小叶 / 肺塌陷或结节 解释 ( CT 验证 ) 水肿起源 无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。 如果不存在危险因素，则需要进行客观评估 ( 例如超 声心动图 ) 以排除流体静力型水肿。 氧合指数 轻度 200mmHgPaO 2 /FiO 2 ≤ 300mmHg 伴 PEEP 或 CPAP ≥ 5 cmH 2 O 中度 100mmHgPaO 2 /FiO 2 ≤ 200mmHg 伴 PEEP ≥ 5 cmH 2 O 重度 PaO /FiO ≤ 100mmHg 伴 PEEP ≥ 5 cmH O AECC 的局限及柏林修正方法 AECC 定义 AECC 局限性 柏林定义修正 氧合 PaO 2 /FiO 2 ≤ 300mmHg （无论 PEEP ） 由于 PEEP 和 / 或 FiO 2 的影响， PaO 2 /FiO 2 常与 实际不一致 各亚型中考虑最 小的 PEEP 在重度 ARDS 患 者中， FiO 2 的影 响较小 胸部影像学 胸片示双侧 弥漫性浸润 在不同观察者之 间，胸片的结果 缺乏可靠性 明确胸片标准， 并进行相应的举 例 AECC 的局限及柏林修正方法 AECC 定义 AECC 局限性 柏林定义修正 时间 急性起病 缺乏“急性”定 义 指定的急性时 限 ALI 分类 PaO 2 /FiO 2 300mmHg 当 PaO 2 /FiO 2 =201 -300 时，容易混 淆 AIL 和 ARDS 通过严重程度 分为 3 个不同 的亚型，并去 除 ALI AECC 的局限及柏林修正方法 AECC 定义 AECC 局限性 柏林定义修正 PAWP 测量 PAWP ≤ 18m mHg ，或无 临床证据提 示左心房高 压 高 PAWP 与 ARDS 可能 同时存在 PAWP 和左心房高压 的评价在不同观察者 之间缺乏一致性 去除 PAWP ； 定义为非流体静力型肺 水肿引起的呼吸衰竭； 进行客观评估 ( 例如超 声心动图 ) a 以排除流体 静力型水肿； 危险因素 无 没有列入正式定义 有危险因素，但无法识 别时，需要客观评估以 排除流体静力性水肿 ARDS 鉴别重要的实验室检查 ? 脑钠肽 ? 肺水肿液体中蛋白测定（与血浆蛋白比值） ? 高压性肺水肿时水肿液中蛋白与血浆蛋白浓度比值通 常＜ 0.6 ? 高通透性肺水肿时蛋白与血浆蛋白浓度比值通常＞ 0.7 ? 比值在 0.6 ～ 0.7 之间时，常提示高通透性与高压性肺水 肿并存 白春学 , 中华结核和呼吸 2001 ； 24 ： 621-2 ARDS 的监测 血气分析 ? 评估肺泡通气、氧合和酸碱平衡 ? 结合临床进行分析，正确理解和使 用血气参数 血气分析常用指标 包括以下三方面内容 ? 血气分析 —— PaO 2 、 PaCO 2 、 SaO 2 ? 酸碱成份 —— PH （