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进场材料 / 构配件 / 设备报验单
工程项目名称 : 新建吕梁至临县 （孟门）铁路吕梁至三交段 施工合同段： LLXS-1 标段 编号 : LLXS-1-C6-1-1#JBZ-CGL1
致 山西铁建工程监理咨询有限责任公司吕临支线监理站 ：
下列原材料 / 构配件 / 设备经自检符合规范要求，报请验证并准予在指定的部位使用。
附件： 1、自检试验报告；
施工单位（章） ：
项目负责人：
技术负责人：
日 期： 年 月 日
名称 碎石
规格及型号 5-31.5mm
3
本批数量 102m
供货单位 方山县信源石场
到达时间 2012.3.11
合格证 —
来源或产地 方山县信源石场
使用工点及部位 红罗沟隧道工程
自 取样地点及日期 红罗沟隧道 2012.3.11
检
检验人及检验日期 王宝川 2012.3.11
情
况 检验结果 合格
使用日期 2012.3.12
监理检验意见
审查结论：
专业监理工程师：
日 期： 年 月 日
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