药历模板（2020年整理）.pdfVIP

学 海 无 涯 教学药历格式 建立日期： XXXX 年 6 月 15 日 建立人： 史家文 姓名 颜博 性别 男 出生日期 年 月 日 住院号 691834 住院时间 XXXX 年 6 月 11 日 出院时间 年 月 日 籍贯 济南 民族 汉族 工作单位 家庭电话 联系地址 邮编 手机号 身高(cm) 体重(kg) 体重指数 血型 血压mmHg 134/86 体表面积 不良嗜好（烟、酒、 无 药物依赖） 主诉和现病史： 右侧口角歪斜一周。 患者于6 月5 日吹风后出现漱口漏水，于6 月6 日就诊于桂林中医院，予以维生素B6、维生素 B1、甲钴胺片、如意珍宝丸及针灸治疗，未见明显好转，为求进一步系统治疗，遂入我病区、入院 症见：右侧口角歪斜，左侧漱口漏水，左侧鼓腮漏气，伸舌左偏，偶左眼流泪，左侧耳后阵发性跳 痛，左侧面部揉按疼痛，纳眠可，二便调。 既往病史： 既往身体健康状况可。否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。否认肝炎、否认结 核病等传染病史。预防接种史不详。否认手术史。否认重大外伤史。否认输血史。 既往用药史： 无用药史。 学 海 无 涯 家族史： 否认家族遗传病及类似病史。 伴发疾病与用药情况： 否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。否认肝炎、否认结核病等传染病史。预防 接种史不详。否认手术史。否认重大外伤史。否认输血史。 过敏史： 否认药物过敏史、否认食物过敏史、否认其他接触物过敏史。 药物不良反应及处置史： 无。 入院诊断： 西医诊断：特发性面神经麻痹 中医诊断：口僻 痰瘀滞络证 出院诊断： 初始治疗方案分析： 患者因“右侧口角歪斜一周”入院，既往体健。 西医：根据该患者查体，主诉及病史情况，可以确定该患者为特发性面神经麻痹，根据该病治 疗原则，医生选择营养神经、改善循环、抗病毒、激素、补充 B 族维生素对症治疗，符合特发性面 神经麻痹治疗原则。 中医：综合脉诊，四诊合参，患者本病当属“口僻”范畴，证属“痰瘀滞络证”，患者生活习惯 致使脾失健运，痰浊内生，痰瘀互结，阻滞经络而发病。故采取化痰祛瘀通络治则。 学 海 无 涯 主要治疗药物： 1 甲钴胺注射液 （弥可保） 1000ug iv.drip QD 2 注射用血塞通(络泰) 400mg iv.drip QD 3 地塞米松磷酸钠注射液 5mg iv.drip QD 4 维生素B1、 10mg P.O TID 维生素B6 10mg P.O TID 1 营养神经。 甲钴胺注射液内源性辅酶 B12，系活性维生素 B12 , 在周围神经中的含量更高, 体内半衰期长, 易于进入神经细胞内, 具有调节基因的转录, 促进核酸蛋白和卵磷脂的合成, 修复突触传递的作用, 早期应用可有效的防止有髓纤维变性和脱髓鞘, 促进变性神经的再生, 从而修复损伤的神经纤维。该 患者 口服B 族维生素（B1 、B6 ），补充 2 活血化瘀。 血塞通注射液主要成分为三七总皂甙,具有显著降低全血黏度、血浆黏度、抗血小板聚集及扩张 动脉等作用, 从而纠正组织缺氧状态, 抗血管痉挛, 增加血流量, 显