第五章 护理程序资料.pptVIP

（三）诊断依据 诊断依据是做出护理诊断的临床判断 标准，是确定某一护理诊断成立时必须存 在的相关症状、体征、危险因素、相关病 史。 （ 1 ） 主要依据 ：为护理诊断成立的必要 条件。 （ 2 ） 次要依据 ：对护理诊断的形成起支 持作用，是护理诊断成立的辅助条件。 （四）相关因素 Etiology 相关因素是导致护理对象出现健康问题的直 接因素、促发因素或危险因素。同个护理诊断的 相关因素可以涉及多个方面，且因人而异。 常见的相关因素有： （ 1 ）病理生理方面 （ 2 ）心理方面 （ 3 ）治疗方面 （ 4 ）情境方面 （ 5 ）年龄方面 【名称】 腹泻 【定义】 个体排便次数增多，大便不成形或 排出松散、水样便的状态。 二、护理诊断的组成部分 【相关因素】 1 ．病理生理因素 胃肠道疾病；内分泌代谢 性疾病；营养性疾病等。 2 ．治疗因素 药物副反应；管喂饮食等。 3 ．情境因素 饮食改变；环境改变；焦虑及 应激状态。 4 ．年龄因素 婴幼儿生理性腹泻；辅食添加 不当；老年人胃肠及括约肌功能减退。 二、护理诊断的组成部分 三、护理诊断的陈述 简称 PSE 公式 P (problem) —护理诊断的名称即健康问 题 S (signs and symptoms) —症状和体征 E (etiology) —相关因素。 1 ．三部分陈述 （多用于现存的护理诊断） 例如 ： 焦虑：烦躁不安、失眠：与身体健康受到威胁有关 P S E 但目前临床常将 PSE 公式简化为 PE 公式，既将出现的 症状、体征省略。 三、护理诊断的陈述 2 ． 二部分陈述 （多用于潜在的护理诊断） 例如 ： 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 P E 三、护理诊断的陈述 3 ．一部分陈述 （多用于健康诊断） 例如： 母乳喂养有效 P 寻求健康行为 三、护理诊断的陈述 [ 名称 ] 体温过高 [ 定义 ] 个体处于体温高于正常范围的状态。 [ 诊断依据 ] 主要依据 ：体温高于正常范围。 次要依据： 1 、皮肤潮红、发热。 2 、心率和脉搏增快。 3 、可有抽搐或惊厥发生 。 [ 相关因素 ] 1 、 病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。 2 、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。 3 、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。 4 、年龄因素 新生儿或老年人。 举例： 二、护理诊断 — 合作性问题 护士与其他健康保健人员 , 尤其是医生共 同合作解决 , 护士主要进行观察、监测护理的 问题，属于合作性问题。合作性问题的陈述方 式是“潜在并发症 : ××××”。潜在并发症的 英文缩写为 PC, 如”潜在并发症：心律失常”可 简写为 “ PC ：心律失常” 二、护理诊断 — 合作性问题 区别点 护理诊断 医护合作问题 决定治疗者 护理人员 医生与护士合作处理 陈述的方式（冠心 病） 胸痛：与心肌缺血缺氧 有关 潜在并发症：心律失常 预期目标 需要确定预期目标，作 为护理效果评价的标准 不强调确定预期目标 ， 因为不是护理职责范围内 能单独解决的 护理措施的原则 减轻、消除、预防、排 除病痛，促进健康 预防、监测并发症的发 生和病情的变化 ，医护共 同进行干预 护理诊断与医护合作性问题的区别 四、护理诊断与医疗诊断的区别 区别点 护理诊断 医疗诊断 诊断核心 护理对象对健康问题 / 生命过 程问题的反应 对病人病理生理变化的一种临 床判断，描述一个具体