中山大学附属第一医院病历书写基本规范实施细则.pdfVIP

《中山大学附属第一医院病历书写基本规范实施细 则（ 2013 版）》 附一医〔 2013 〕13 号 中山大学附属第一医院关于印发 《病历书写 基本规范实施细则（ 2013 年版）》的通知 各处、科室、黄埔院区、东山院区： 为进一步加强病历管理，提高病历书写质量，根据卫生部有 关要求 ,现将 《中山大学附属第一医院病历书写基本规范实施 细则（ 2013 年版）》印发给你们，请遵照执行。 特此通知。 中山大学附属第一医院 2013 年 3 月 18 日 中山一院院长办公室 2013 年 3 月 18 日印发 中山大学附属第一医院 病历书写基本规范实施细则（ 2013 年 版） 为进一步加强病历管理， 提高病历书写质量， 根据卫生部 《三 级综合医院评审标准实施细则》、《病历书写基本规范》和 《广东省病历书写与管理规范》的有关要求，结合我院实际 情况，现对《病历书写基本规范实施细则（ 2010 年版）》 （附一医〔2010 〕8 号）进行修订，具体要求如下： 第一章基本概念与要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病 历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、 查体、 辅助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、 分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规 范，严禁涂改、伪造。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的 门急诊病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；打印的病 历应当符合病历保存的要求。 第五条 病历书写使用规范汉字，数字使用阿拉伯数字。要 使用通用的医学词汇和术语，文字精炼准确、语句通顺、标 点正确。疾病诊断及手术名称应依照全国高等医药院校统一 教材的名称为准，或参考国际疾病分类（ ICD-10 、 ICD-9-CM-3 ）书写，译名应以《英汉医学词汇》为准，不 能用代替性中文或英文缩写。药名一律用中文、英文或拉丁 文书写通用名，可在括号内注明商品名，不能用代替性符号 或缩写，一种药名不能中英文混写。度量衡单位一律采用中 华人民共和国法定计量单位，例如 m （米）、cm( 厘米 )、 mm( 毫米 )、 μm （微米）、L （升）、mL( 毫升 ) 、kg （千克）、 g( 克 )、mg( 毫克 ) 、 μg( 微克 ) 、mmHg （毫米汞柱）等。 第六条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。各 项记录必须有完整日期，时间采用 24 小时制记录，按“年、 月、日、时间”的方式书写，急诊抢救要具体到分钟，如 2010-3-4 17 ：30 。 第七条 病历书写字迹要清晰、工整，便于他人阅读。书写 过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上， 保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第八条 病历中的各项记录 (如手术、手术安全核查、手术清 点、有创操作、 麻醉及各种影像检查等 )均应按照规定的内容 和专业要求书写，字迹应清楚易认。上级医务人员审阅签名 应在署名者的