中山远大耳鼻喉医院资质申请书.pdfVIP

附件 1： 中山远大耳鼻喉医院资质申请书 医疗机构名称： 二零一二年 中山远大耳鼻喉医院评审申请书 一、医院名称： 二、医院等级： 初次评定时间： 复审时间： 三、医院机构执业许可证号： 四、医院执业地址 邮编： 电话： 电传： E-mail ： 五、院长姓名： 电话： 电传： E-mail ： 六、业务副院长姓名： 电话： 电传： E-mail ： 七、医教科（组）长姓名： 电话： 电传： E-mail ： 八、护士（组）长姓名： 电话： 电传： E-mail ： 九、急诊科（室）主任姓名： 电话： 电传： E-mail ： 十、外科主任姓名： 电话： 电传： E-mail ： 十一、内科主任姓名： 电话： 电传： E-mail ： 十二、自我评审负责人姓名： 电话： 电传： E-mail ： 十三、上年度日最高急诊人次：（在 月 日） 人次 十四、上年度日最高住院人次：（在 月 日） 人次 十五、上年度日最高门诊人次：（在 月 日） 人次 填表人声明： 按照一级医院标准与实施细则的要求，经过认真准备与自我评审，目前条件成熟， 本院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请医院评 审。 院长（签名）： 日期： 附表： 2016 年度医院运营基本数据表 A、床位设置与人员配置基本情况表 一、评审资料 上周期评审时间： 首次评审时间： 医院评定等级： 二、床位设置 编制床位 张，可开放床位 张 1 、普通床位 张， 2 、急诊留观床位 张 三、人员配置 （一）员工总数 名，床位与员工比例： 1： 。 1 、在册职工 名， 2、退休返聘职工 名， 3、外聘卫技人员 名 4 、聘用制护士 名，5、聘用制工人 名 （二）卫生技术人员 名，占总人数 % 1 、医 师 名，（未转正及未取得执业许可 名） 2 、护理人员 名，（未转正及未取得执业许可 名） 3 、医技人员： （1）检验