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（经营管理）食品经营卫生 许可证申请书 食品运营卫生许可证申请书 申请单位 （公章）： 申请日期： 保山市卫生局制 填表说明 壹、填写此表前，请认真阅读有关法律及申报指南和受 理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。 二、申请书封面“申请单位”加盖公章。 三、申请书填写完毕后连同申报材料壹且递交指定的卫 生监督机构。 四、此申请书为食品生产运营单位申请《食品卫生许可证》 时专用。 五、本书中“地址”是指具体×××市××县（区）××镇××路× 号。 六、本书中 “申请许可项目”填写申请生产运营范围和 种类。 七、表中 “法定代表人”填写法人单位的法定代表人姓 名；“负责人”填写非法人单位的主要负责人姓名。 八、凡文字后有□者，应当选择和申请相符的方框中打 “√”。 九、填写申请表时请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，书 写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无” 字填写。申请单位自行下载后打印的申请表格式应和网上的 申请表格式完全相同，使用A4 纸打印，不得自行更改。所提 供申报材料复印件壹律使用 A4 纸复印。 十、申请书壹式二份，其所提交材料壹式壹份且加盖公 章。若其所提交材料为复印件应写 “和原件相符”且加盖公 章。 申请单位 经济性质 法定代表人 负责人 地址 电话 职工人数 应体检人数 2 固定资产(万元) 使用面积(m ) 竣工资产(万元) 原卫生许可证号 许可 项目 （壹）申请登记事项 （二）卫生设施 （三）提交资料及保证书 1 、食品运营卫生许可申请书□ 2 、法人代表或运营负责人的资格证明复印件□ 3 、建设项目竣工卫生验收认可书（运营场所不足25 平方米的食 品运营者可不提供）□ 4 、运营场所平面图（含卫生设施和仓库）和运营食品种类布局 提 图□ 交 资 5 、从业人员健康体检和卫生知识培训证明复印件□ 料 6 、食品卫生质量保证体系的情况（包括卫生管理机构、卫生管 理制度和索证制度）□ 7 、食品运营种类目录及索证复印件□ 8 、卫生监督机构要求提交的其他材料□ 保证书 本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，如有不实之 处，本人愿负相应法律责任，且承担由此造成的壹切后果。 申请单位（公章） 法定代表人（负责人）签字： 年月日 卫生监督 机构许可 签字： 审核科 年月日 意见 卫生监督 机构专业 签字： 科室 年月日 意见 卫生监督 机构