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学生提前离校协议书 同学为松原市第二高级中学三年十六班学生。现 经本人申请、家长同意，要求提前离校。为明确责任，经学校、学生 本人及家长共同协商，达成如下协议： 一、 离校期间，申请人的人身财产安全、一切言行举止，和因学生个 人行为引起的一切后果，由申请人及其家长负责。 二、 申请人在离校期间若发生违法违规情况由本人和家长承担全部责 任。 三、 离校期间，申请人应遵纪守法，并严格遵守学校《中学生日常行 为规范》及各项有关规章制度，不得有损害学校形象的行为发生。 四、 如有特殊情况需申请人返校，班主任会及时告知申请人，申请人 必须在学校规定的时间内无条件准时返校，否则后果由申请人自负。 五、 申请人必须将真实有效的，并能够及时送达和联系上本人的地址 和电话号码告知学校，若因所留地址和电话号码不明引发的责任由申 请人自负。 六、 本申请一式两份，申请人、学校各持一份。本申请自签定之日起 生效。 申请人： （签字） 年 月 日 家长： （签字） 年 月 日 学校： （签字） 年 月 日 学生联系方法: 可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢