国民中(小)学普通班特殊教育服务个别化教育计画.docVIP

新竹市　　學年度　　　國民中（小）學普通班特殊教育服務個別化教育計畫 學生學號： 　　　　 輔導人： 填表日期： 學生基本資料 姓　　名 性　　別 出生日期 身分證字號 入學時間 年　月 年　級 班　別 轉介日期 障　　礙 類別 殘障手冊 (　)有 地　　址 程度 (　)無 電　　話 監 護 人 關　　係 地　　址 電　　話 緊　　急 聯絡人１ 關　　係 服務單位 電　話 緊　　急 聯絡人２ 關　　係 服務單位 電　話 家庭狀況 父親 年次 教育程度 (　)存(　)沒 婚姻狀況：(　)良好(　)分居(　)離婚 經濟狀況：(　)富裕(　)小康(　)清寒 職　　業 母親 年次 教育程度 (　)存(　)沒 職　　業 兄(　)人?弟(　)人姐(　)人?妹(　)人 家族成員身心障礙狀況：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 具體描述： 健康資料與感官功能 聽力：(　)正常　　(　)異常　　　左耳：　　　　　右耳：視力：(　)正常　　(　)異常　　　矯正後左眼：　　右眼：視力狀況（具體描述）： 其他(肢體、顏面、體質、健康)：伴隨障礙：(　)過動　　(　)唐氏症　　(　)腦性麻痺　　(　)語言障礙　　　　　　　(　)痲癇