高血压糖尿病慢病规范化管理PPT幻灯片.pptVIP

（4）随访管理形式 门诊随访管理： 适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写2型糖尿病患者随访服务记录表。 社区随访管理： 有条件的社区，对于行动不便或由于各种原因不能定 期去医院就诊的患者，社区医生可通过在社区设点或 上门服务开展患者管理，并按要求填写2型糖尿病患者随访服务记录表。 * * 3.糖尿病患者分类干预 根据患者血糖控制情况和症状体征，进行分类干预。 血糖控制满意（空腹血糖﹤7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重者，继续原方案治疗，嘱其规律服药，预约下一次随访。 对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L）或药物不良反应者，询问是否按医生处方规律服药，据患者具体情况选择增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。 对于连续两次出现空腹血糖不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院治疗，2周内主动随访转诊情况。 告知患者如有下列异常须立即复诊：意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况；呼气有酮臭味（烂苹果味）；心慌、出汗；深大呼吸、皮肤潮红、发热；视物模糊。 * （1）治疗原则 非药物治疗（生活方式干预）与药物治疗相结合， 分类治疗：将体重正常的糖尿病患者与肥胖或超重的糖尿病患者进行分类治疗。 联合用药：经过非药物治疗及单独使用一类药物血糖控制不满意者，应当采用不同机制的口服药物联合使用。 胰岛素补充治疗：两种药物联合使用仍不能满意控制血糖者，采用胰岛素补充治疗：口服降糖药+中效或长效胰岛素。 转院治疗：口服降糖药联合使用胰岛素仍不能控制血糖者，需转上级医院治疗。 低血糖的预防：药物治疗宜从小剂量开始，并逐渐加量；患者应定时、定量进食，如果无法进食常规食量，应减少药物剂量；体力活动增加时，活动前应另外进食淀粉类食物；患者避免过量饮酒，尤其是空腹饮酒。 * 4.糖尿病患者的药物治疗 * （2）治疗目标 通过纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱，防止急性并发症（酮症酸中毒及非酮症性高渗综合征） 的发生，减低慢性并发症（视网膜病变可导致视力丧失； 肾病变可导致肾功能衰竭；周围神经病变可导致下肢溃疡、坏疽、 截肢和关节病变的危险；自主神经病变可引起胃肠道、泌尿生殖系 及心血管等症状与性功能障碍；周围血管与心脑血管合并症明显增 加，常合并有高血压、脂代谢异常）的风险，提高患者的 生活质量，保持患者良好的心理状态。 * * 非药物治疗是高血压、糖尿病的基础治疗，主要通过改善不合理的生活方式，降低危险因素水平，进而使血压水平、血糖水平下降。非药物治疗可以提高药物疗效，减少药物用量，从而降低药物的副作用，减少治疗费用。 * （三）非药物治疗 * 非药物治疗重点内容包括： 膳食指导：重点有三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标；二要控制总热量的摄入，减少饱和脂肪的摄入量（ ＜总热量10％），鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；三是注意平衡膳食，食物多样化。三大营养素的供能比达到WHO推荐的合理膳食模式要求（碳水化合物占每日总热量的55%～65%、脂肪占20%～30%、蛋白质占11%～15%）。糖尿病患者限制饮酒以防止酒精引起的低血糖，可用无热量非营养性甜味剂。 * * 身体活动指导： 要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动项目的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，量力而行，循序渐进，防止发生意外。 没有严重心血管病患者可选择中等强度的活动，每周3－5次，每次持续时间30分钟左右，运动强度可通过心率来反映，中等强度运动心率一般应达到150－年龄（次/分钟），除了体质较好者，运动心率不宜超过170－年龄（次/分钟）。需在医生指导下进行。 * * 身体活动指导： 身体活动后自我感觉良好、且保持理想体重，表明活动量与方式合适。可用千步为尺进行测量，每天各次活动量可累计。千步为尺是指以中等速度步行