学生身体健康情况调查表.pdfVIP

学生身体健康情况调查表 尊敬的学生家长 : 您好 ! 学校为了准确掌握学生的身体健康状况 , 以便于有针对性的安排学生参加体育 锻炼及其它活动 , 防止意外事件的发生，现将调查表发给你们，希望认真配合，如实 填写。谢谢合作！ 学校： 班级： 姓名： 学生姓名： 出生年月 家长姓名 联系方 式 家庭住 址 家族遗传病史 否 □ 是 □ 详 述： 既往重大疾病史（如心脏病、哮喘、癫痫等） 否 □ 是 □ 详 述： 既往外伤史 否 □ 是 □ 详 述： 既往手术史 否 □ 是 □ 详 述： 过敏史 否 □ 是 □ 详 述： 体质情况 良好□ 较弱 □ 详 述： 能否正常参加体育课体能锻炼的课程 是 □ 否 □ （给予体育老师的意 见 ） 参加竞技类剧烈体育活动（如运动会、体育各项赛事）能 □ 不能 □ 以上信息均为学生实际情况，已如实填写！（请照抄） 家长签字： 学生签字： 班主任签字： 填写日 期：