个体化健康教育活动记录表.pdfVIP

个体化健康教育活动记录表 性 姓名 年龄 联系电话 别 现住址 个 体 化 健 门诊诊疗 □ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□ 产后访视 □ 高血压随访 □ 康 教 育 方 糖尿病随访 □ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□ 发放宣传材料 □ 式 面对面访谈 □ 饮食（用药）指导 □ 其他 □ 个体化教育对象 门诊诊疗病人 □高血压病人 □ 糖尿病人 □ 产后访视病人 □ 儿童□ （人群）类型 孕产妇□ 老年人□ 精神问题患者及家属□ 其他 □ 个体化教育工作人员 个体化教育时间 个体化教育地 患者家中 □ 医院门诊 □ 村卫生室 □ 下乡体检 □ 点 （场所名称） 预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□ 现 存 主 要 健 康 问 题 按时服药□ 按时接种□ 按时检查□ 戒烟□ 健康饮酒□ 饮食□锻炼□ 建议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□ 注意卫生□自我监测□ 注意护理□ 健 自救□ 注意生长发育□ 防病预防□ 危 减体重□（目标 ） 康 预防伤害□ 保持心理平稳□ 险 指 其他□ 因 建议接种疫苗□ 导 素 □其他 意 控 见 制 个 体 化教 育负 责单 果庄卫生院卫生院 □ 村（社区）卫生室□ 位 宣教医生签字： 受教人签字：