学生健康状况信息登记表.pdfVIP

厦门市学校师生员工健康状况信息登记表 2020 年 4 月 19 日 姓名： 性别： 男 女 年龄： 学校名称：翔安实验学校 年级：九年级 班级 / 院系：六班 国籍：中国 身份证号 / 护照号： 在厦居住（暂住）地址： 户籍地址： 电 监护人 / 紧急联系人电话 寒假期间是否离厦 ： 是 否 目的地： 寒假期间是否离厦 ： 是 否 目的地： （若选 “否 ”跳转至 体温 ） □居住 / 途经湖北省武汉市（日期： 或赴湖北省武汉市旅游（日期： ） □ 居 或赴湖北省（除武汉市）旅游（日期： ） □ 居 返程日期 ： 年 月 日 或赴境外（含港澳台）旅游（日期： ） 交通方式： 飞机（班次） 火车（车次） 汽车（发车时间） 自驾 其它 同行人姓名及联系方式： 体温： ℃ 本人抵达厦门前 14 天： □近距离接触过来自武汉市或境外 （含港澳台）的发热伴有呼吸道症状患者 （日期： ） □近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似 / 确诊 / 无症状感染患者（日期： ） □其他特别情况 （日期： ） 无上述情形 本 □发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛 / 关节痛 □气促 □腹泻 人 无上述异常症状 目 本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。 填报人姓名 / 身份证号码： 填报人是否是学生的监护人？ ①是 ②否 填报日期： 2020年4年 19年