学生体质健康信息登记表.pdfVIP

学生体质健康信息登记表 为保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家 校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生体质健康调查，敬请家长密切配合。 姓 名 性别 班级 出生 身份 民 族 年月 证号 联系电话 监护人 联系电话 （姓名、称谓） 联系电话 详细 户籍所在地 住址 是否同意参加学校 是否参加本 组织的 年度学生意 正常体育活动 外伤害保险 疾病名称、 发病起始日 期 及 症 状 （尤其是目 体 前情况） 质 情 况 描 病 程 记 载 述 （就 医 情 况、医嘱、 不适合参加 哪些活动） 学生签字 家长签字 班主任签字 年 月 日 年 月 日 年 月 日 备注： 特殊体质说明： 1）指心脏病、肺病、高血压、胃溃疡、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病、 伤残及其它可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病、心理疾病等。 2 ）不适合 参加体育运动。