学生心理健康档案(完整版).pdfVIP

高力房镇中心小学 年 班学生心理健康汇总表 档案号 学生姓名 性别 家庭类型 关注程度 （心理干预）评估 备 注 注：﹝家庭类型：核心∕单亲∕离异∕留守﹞。﹝关注程度评估：一般关注∕重点关注∕跟踪关注﹞。 学生心理健康档案表 姓 名 性别 出生年月 基本 班 级 民族 政治面貌 籍 贯 现寄住地址 近期免冠 情况 性 格 爱 好 特 长 小 2 寸照片 Emall （或QQ号） 是否独生子女 血 型 健康状况 生理缺陷 个人 身体 既往病史 状况 身体发育 身高： CM ， 身高 偏低∕正常 体重： KG ，体重 偏瘦∕正常∕偏胖 家庭人口 宗教信仰 家庭住址 父 亲 年龄 职业 文化程度 家庭 母 亲 年龄 职业 文化程度 家庭其他成员情况说明 状况 经济状况 （家庭年收入） 万元 家庭类型 核心 / 单亲 / 离异 / 留守 居住环境 较好 / 一般 / 差 家庭气氛 较好 / 一般 / 差 选项下打√ 很 好 较 好 一 般 较 差 很 差 学习成绩 学习态度 学习 考试心理 自控能力 生活 睡眠状况 状况 精神状态 业余活动 班干部锻炼 各项获奖 与父母家人 人际 关系 与老师关系 状况 与同学关系 成长经历 失败经历 个人成长 （学习及生活） 中 遇到的困惑与烦恼 关注程度 （心理干预）评估 一般关注 / 重点关注 / 跟踪关注 备注： 1. 学生要客观、如实填写个人资料。 2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。 非专职 心理辅导老师不得查看本资料。 3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。 《学生心理健康档案表》填表说明 （样表）： 姓 名 如实填写 性别 男∕女 出生年月 2002 年 7 月 基本 班 级 701 民族 汉 政治面貌 团员 ∕ 群众 籍 贯 河北省清河县 现寄住地址 清河县王官庄镇小屯村 近期免冠 情况 性 格 内向∕外向 爱 好 特 长 如实填写 小 2 寸照片 Emall （或QQ号） 必填项 是否独生子女 是 ∕ 否