《病历书写规范》PPT参考课件.pptVIP

住院病历的书写要求： 现病史的采集内容（举例）： ?（1）．发病诱因：受凉、季节关系等等。? ?（2）．症状（咯血）特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。?（3）．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战? ?（4）．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。?（5）．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。（?6）．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。 * 相关病史：  （1）．药物过敏史。 （2）．外伤手术史。?（3）．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。 住院病历的书写要求： * 住院病历的书写要求： ⑴住院完整病史、入院记录，应在当天或最迟在24小时内完成。急诊留观病史必须在4小时内完成。急诊手术病例，必须书写首次病程录后，方可进行手术。 ⑵实习医师、低年资住院医师（一年内）书写的病史，需经主治医师审查签字，并做必要的补充修改。如无实习医师时由住院医师书写病历。主治医师应于二天内对病历进行审查修正并签字。上级医师对下级医师所写的病例进行审修一律用红墨水，严禁大段修改和补充。 (3)再次入院者应写再次入院记录。 * 病程记录的书写要求： ⑴首次病程记录及一二级查房记录由住院医师、进修医师或实习医师（必须由主治医师审核签字）书写。主治医师应有计划的进行检查，提出同意或修改意见并签字。主任医师（含副主任医师）应对自己的查房记录作及时检查﹑修改和补充。 ⑵病程记录一般应每天记录一次，病情稳定的住院病例，至少三天记一次病程录。对危重或病情突变病员应随时记录。告病危病例每天有主任查房病程录。内科系统新入院病例及外科系统手术后病例，至少应连续三天记病程录。每周必须有反映出三级医师的查房记录。长期住院病例每月必须有一次阶段小结。分管床位的经治医师发生变更时，必须书写交接班记录。 ⑶凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。 * 病程记录内容和要点： ①首次病程录，应将病员的主要症状、体征及其它有关资料进行概述，并作出诊断和治疗计划。后续查房记录（一级查房），应包含病员症状体征变化﹑临床处理依据﹑疗效评价﹑辅助检查结果对诊断、治疗意义的分析和疾病诊断、治疗计划变更的依据﹑以及饮食生活等内容。危重病例应及时详细记录病情演变及抢救过程（注明参加抢救的人员及起迄时间、方法、效果等）。重大检查治疗在病程录中应有反映，所有辅助检查应有报告单。 * 病程记录内容和要点： ②主治医师首次查房记录应包含疾病诊断、诊断依据﹑鉴别诊断及必要的辅助检查，治疗计划及治疗过程中应注意的问题。后续查房记录（二级查房）应根据病情演变及诊疗经过，扼要地记录疗效的评价，辅助检查结果对诊断治疗意义的分析。对重危疑难病例查房应记录病员目前的主要矛盾和解决矛盾的措施和方法。 * 病程记录内容和要点： ③主任医师（含副主任医师）查房的记录，首次查房记录应包含对疾病诊断治疗计划的意见及诊疗过程中应注意的问题。一般病例：经三级查房后诊断明确，治疗方案确定，治疗效果好，以后只需维持记录二级查房内容。待诊病例：应着重记录临床症状﹑体征和辅助检查结果在临床诊断鉴别诊断的意义，明确诊断的途径﹑措施和方法。危重病例：应着重记录当前主要矛盾以及解决主要矛盾的途径﹑措施和方法。 * 其他内容及要求 院内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应整理后做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师书写会诊记录并签字。 手术病员的术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、术后总结，均应详细列入病程记录内并另附手术记录单。 凡移交病员均需由交班医师作出交班记录记入病程记录内。阶段小结由经治医师负责记入病程记录内。 * 其他内容及要求 凡决定转诊、转科或转院的病人，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。 化验报告单应按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，并应在化验单顶端用蓝（黑）色笔注明日期和检查项目名称（异常结果须用红笔）。其他检查报告单应分门别类，另纸粘贴。 * 其他内容及要求 出院小结和死亡记录当日完成。出院小结内容包括病历摘