(新)事故技术鉴定书.pdfVIP

医疗事故技术鉴定书 ×××医鉴[×××] ×××号 ×××医学会 年 月 日 ·使用单位医学会医疗事故技术鉴定书 使用单位医鉴技术鉴定个案编号号 委托人 受理鉴定时间 年 月 日 患方 患者姓名 性别 年龄 身份证号 住址 联系人及联系方式 医方 医疗机构（医务人员） 联系人及联系方式 鉴定时间 一、委托事项 二、争议要点 三、患方提供的有关材料 四、医方提供的有关材料 五、有关调查材料（包括现场体检情况） 六、诊治概要 七、对鉴定过程的说明 八、分析意见 （1）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理 规范、常规； （2）医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系； （3）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度。 九、结论 1.构成医疗事故： 根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准 （试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于 级等医疗事故，医方承担责任。 医疗护理医学建议： 2.不构成医疗事故：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二 条、第三十三条（等），本病例不属于医疗事故。 （此处盖技术鉴定专用章） 年 月 日 如当事人对本次鉴定结论不服，可自收到本鉴定书之日起 15 日内，向原委托单位提出再次鉴定的申 请，或由双方当事人共同委托省、自治区、直辖市医学会组织再次鉴定。 制作时间： 年 月 日 （共 页）第 页 鉴定书填写说明 一、基本情况 1、本鉴定书根据需要可一式多份，采用计算机文本模板，篇 幅根据内容可随意调整。各项内容均必须逐一认真填写，之间不留 空行；鉴定书中的四黑体字必须保留，各栏目的个案内容字体一律 用小四号宋白体填写。 2、封面、页眉、下脚注： （1）“医疗事故技术鉴定书”使用初号华文中宋体字。 （2）“××医鉴［］××号”置“医疗事故技术鉴定书”下， 为小二号宋白体字，“医鉴”前填医学会名，如“北京医鉴”、“齐齐 哈尔医鉴”等；［］内填年份；“××号”根据各自医鉴办当年受理 鉴定的顺序排号。 （3）封面的下方居中标明鉴定单位，如“重庆市医学会”，用 小一号宋体字。 （4）“年月日”置鉴定单位下居中，用小二号宋体字。 （5）除鉴定书封面外，每页的页眉及下脚注必须逐页填写， 一律用小五号黑体字。鉴定书封面为第1页，不显示页眉和下脚注； 页眉（下一横线）：横线上左侧空一字，标“××医学会医疗事故技 术鉴定书”，右侧标“××医鉴［］××号”后空一字；下脚注（上 一横线），横线下左侧空一字，标“制作时间：年月日”，右侧标“（共 页）第页）”后空一字。 3、委托人：填写委托或移交鉴定的机构或人员名称，如果是 医患双方当事人共同直接委托，则以患方在前、医方在后的顺序填 写双方当事人的姓名，并以“患方”“医方”括注。 4、受理鉴定时间；指医学会受理委托人提出申请、委托或移 交鉴定的时间。 5、患者年龄：应以鉴定时患者周岁计；未满周岁的，填实际 月龄（死亡患者填出生年月日）。 6、住址：应填患者户籍所在地的详细通信地址和邮政编码。 7、联系人及其联系方式：可以是当事方的申请人或代理人， 一般仅填写一人的姓名及有效通信地址、电话等。 8、医疗机构；应填写医疗机构在卫生行政部门注册的全称， 如：“北京大学医学部人民医院”。医方涉及多家医疗机构的，应按 医疗事故争议涉及的主次关系顺序列出。 9、鉴定时间：指鉴定会当日日期，如属重新鉴定，填写重新 鉴