教你如何书写正规病历PPT参考课件.pptVIP

首次病程记录应当在患者入院8小时内完成 内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分 * 日常病程记录要求 对病危患者每天至少记录1次病程记录；对病重患者至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录 病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施 要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见 * 上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等 上级医师日常查房记录要求：病危患者每天、病重病人至少2天内、病情稳定病人3天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录 * 手术科室相关记录 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结；中等以上的手术要有术前讨论 手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24小时内完成 术后需连续记录3天病程记录，此间，?要有手术者或主治医师查房记录 * 手术、特处检查（治疗）输血、自费项目要有同意书 自动出院、放弃抢救要有患者或家属签字 * 疑难、危重病例讨论记录 入院三天后未确诊或疗效不确切者，一周内讨论；危重者应及时讨论 经治医师应将讨论情况记入科室疑难、危重病例讨论记录本内，并及时记入病历中 记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见、记录人签名等 * 会诊记录 病人在住院期间，因病情需要而邀请其他科室或者其他医疗机构会诊时，由经管医师填写“会诊单”。内容包括：患者姓名、病室、床位号，简要病情、目前诊断、已实施的主要治疗措施及效果，请求会诊的理由和目的，申请会诊的科别、医师签名、日期和时间等 急、危患者的会诊应在会诊单左上角注明急字，并注明送出的时间（应具体到分钟） * 被邀请会诊的科室接到会诊单后，急会诊应15分钟内到达，其他会诊应在24小时内完成 会诊医师直接在会诊单上书写会诊意见 内容包括：对病史、体征的补充，对病情的分析、诊断及进一步检查治疗的意见，会诊医师所在的科别或医疗机构名称、会诊医师签名及会诊时间等 * 手术知情同意书 凡手术病人原则上都应由主刀医师或第一助手进行术前谈话，并由患者或被授权人签署手术同意书 采用统一印制的专页书写 记录内容包括：术前诊断、手术指征、拟施手术名称、手术方式、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、术前准备、防范措施、患方签名及与患者的关系、主刀医师签名及签名日期等 * 麻醉知情同意书 凡手术病人原则上都应由施麻醉者进行麻醉前谈话，并由患者或被授权人签署麻醉同意书 采用统一印制的专页书写 记录内容包括：术前诊断、拟施麻醉名称及方式、术中或术后可能出现的并发症、麻醉风险、防范措施、患方签名及与患者的关系、麻醉医师签名及签名日期等 * 特殊检查（治疗）知情同意书 在实施特殊检查（治疗）前，经治医师应向患者或被授权人告知特殊检查（治疗）的相关情况，并由患者或被授权人签署特殊检查（治疗）知情同意书 记录内容包括：特殊检查（治疗）项目的名称、目的、可能出现的并发症及风险、防范措施及注意事项、患方签名及与患者的关系、医师签名及签名日期等 * 下列检查（治疗）应签署知情同意书 有一定危险性，可能产生不良后果的检查（治疗） 因患者体质特殊或病情危笃，可能对患者产生不良后果的危险的检查（治疗） 临床试验性检查（治疗） 可能对患者造成较大经济负担的检查（治疗如无印制的专用知情同意书，可接在病程记录下面书写诊疗知情同意记录，记录内容同第2条要求 * 出院记录 由经治医师在患者出院后24小时内完成 接在出院当日病程记录后面书写（或使用印刷的专页） 记录内容包括：入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、住院天数、入院情况、诊治经过、出院情况（含疗效评价）、出院医嘱（包括出院具体带药情况及用法、复诊时间和其他注意事项）、医师签名等 *