护理电子病历书写要求及各科室模板PPT参考课件.pptVIP

护理记录的内涵水平有待提高，要医护一致、用词严谨。目前临床年轻护士多，记录不规范、照搬医生病历， 产生主诉多、治疗多、甚至医技检查多，而疏忽了护理本身的职责内容，具体能体现的护理活动很少。认真负责、按时巡视病房，观察病人的病情变化，从中获取有意义 的、客观的信息，为有针对性地制定护理计划和健康指导提供依据。 记录的重点应放在护理措施、健康宣教方面，而非治疗方案等。 * 体温单 3. 物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 * 体温单： 脉搏： 脉搏与体温重叠时，在体温符号外划红“○”。 房颤病人画心率，用红圈表示，脉搏不画。 * 体温单 出入量：应当将前一日24小时总出、入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。 * * 体温单： 大便：灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“△”表示人工肛门。 * 体温单 空格栏：过敏史 * 医嘱单。 注：长期医嘱单上的执行时间为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。 长期医嘱单执行后有签名和时间。临时医嘱有执行时间、签名，时间与实际相符。 各类皮试结果记录正确。输血核对有双签名。 * 医嘱单 对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（如心电图、各种化验检查、腰椎穿刺术等）护士不必签名。 交叉配血、备血、输血均要护士签名。（除外血定型无需签名。） 由执行临时医嘱的护士填写实际执行医嘱开始时间和护士签名。 * 护理记录单 记录时间应当具体到分钟，采用时点记录法，记录频次视病情需要而定。 护理记录单适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者（包括特级/Ⅰ级护理患者、新入院患者、有病情变化的患者、有特殊治疗或处理的患者、出院患者等需要护理记录）。 * 护理记录的主要内容 1.客观病情：患者的主诉，护士观察和评估到的患者身心整体情况。 2.护理措施：根据病情及医嘱对患者实施治疗、给药措施，实施基础护理和专科护理、健康教育及安全措施等内容。 3.效果评价：采取处理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应及效果，包括患者的主观表诉和护士观察到的客观变化。 如：患者主诉痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入bid，同时扣背。次日描写：患者咳出痰液能自行咳出，较稀薄。 * 关于护理记录频次的问题 强调三个随时： 有问题随时记录； 病情变化随时记录； 特殊检查、特殊治疗、特殊用药及手术前后随时记录。 * 护理记录中常见问题 1. 医师、护士记录不统一（时间、诊断、主诉、手术名称）。 2.出入量不准确或计算有误。 3.病情记录针对性不强，不能反映病情变化。 4.采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。(常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察) * 首次护理记录模板 首次护理记录： 性别、年龄、拟什么诊断以什么方式入院，入院时神志、简要 阳性体征及带入的管道等，过敏史、跌倒、压疮评估分值、皮 肤情况，护理级别，饮食及特殊说明的情况及提供的相应护理 措施等内容。 * 首次护理记录模板 * 危重病人（有病危、病重通知），首12小时内1-2小时记录1次，12小时后根据病情而定，病情变化随时记录；Ⅰ级护理病人每日记录1次，病情变化随时记录；转科病人要有记录。 * 有病情变化、有特殊处理、特殊用药需及时记录。化验、特检达到预警值、治疗过程中出现非预见性的不良反应要有记录,有护理措施及效果评价，记录时间与实际相符，记录及时。输血患者要有开始、结束时间与反应的记录。 输血模板：患者今医嘱予输红细胞 ｕ/血浆 ml,实际取血红细胞ｕ/血浆ml,输血前遵医嘱予 　iv,st，于　时　分开始输注，１５分钟内无诉不适，　时　分结束，过程顺利，未见不良反应。 * 术前1天、术后（Ⅱ、Ⅲ级护理病人）当日记录1次，病情变化随时记录；术前一天：记录患者拟行手术项目