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**** 社区卫生服务中心
舒缓疗护 / 安宁疗护病情告知书
1、病情介绍及治疗建议：
医生已告知您患有 疾病，此疾病已在
医院明确诊断。 目前，根据您的自身基础情况和安宁病人病情评估情况， 以及当
今科学技术和本院技术条件所限， 建议您进行舒缓疗护。 您也可以根据自身病情
到二级或三级医疗机构进行相关治疗，包括：各种手术、介入、放疗、化疗、免
疫治疗、生物治疗等。
2、治疗风险及对策：
医生将针对您身体具体情况制定舒缓疗护计划， 舒缓疗护是运用早期确认、
准确评估和完善治疗身体病痛和心理及精神疾患来干预并缓解患者的痛苦， 它不
对疾病进行积极治愈性的治疗，不以延长生存期为目的，主要是改善生活质量。
3、患者知情选择：
医生已告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存
在其他治疗方法，并且医生已向我解答关于此次治疗的相关问题。
我完全理解此次治疗的必要性和存在的风险，并同意上述治疗方案。
我同意治疗过程中医生根据我的病情对预定的治疗方案进行调整。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我理解根据我的病情，我可能出现上述所交代并发症以外的风险。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
4 、医生陈述：我已经告知患者病情以及将要进行的治疗方案，可能存在其他的
治疗方法，并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
患者签名： 日期：
患者家属签名： 日期：
医生签名： 日期：
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