抗心律失常药物处方审核要点培训PPT幻灯片.pptVIP

抗心律失常药物处方审核要点培训 上海交通大学医学院附属新华医院 药学部 李平 1 总体要求 以循证依据为准绳，以患者为中心 了解 电生理、心电图 熟悉 房颤、常见室上性快速性心律失常的药物治疗 室性心动过速、缓慢性心律失常的药物治疗 掌握 抗心律失常药的分类、适应症、药学监护 心律失常药物对抗凝药物的影响 关注 相互作用（药理、药动）剂量、不良反应 2 心律失常的临床表现与检测方法 心悸 脉搏紊乱 自感波动 疲倦 乏力 心衰 心肌病 头晕 高血压，低血压 晕厥 停搏 传导阻滞 12导联lead(導程)心电图 现场观察节律变化10秒 ST段具有诊断价值 各种心脏电生理疾病的标准检测方法 24小時動態心電圖(holter) 观察一整天的心律变化 捕捉短阵发作的心律失常 定量分析 心电监护 住院危重患者 （血压、呼吸、氧饱和）同步监护 卧床重病人实时监护、自动报警 心电遥测 住院普通患者 仅监测心电 患者可以在小范围内活动 3 心律失常现状 危害 发生率高：普遍性，常见性、多发性 表现形式多样：隐蔽性，混淆性，突发性 危险性高：致命性，长期性，致残性 治疗目的 针对症状，改善生活质量 关注远期获益 需要关注心律失常与原发病的关系 治疗手段 抗心律失常药物（AAD)：仍主要用于种植心律失常的急性发作 心脏起搏 射频消融、外科消融 心脏电复律，ICD再同步化治疗 未来 能否降低心律失常死亡率，以及总的死亡风险？ 未知问题待进一步研究评价 有效治疗技术创新与探索 心脏电复律，ICD再同步化治疗 4 心肌细胞电生理特点 5 心肌电生理与心电图 心脏传导系统 体表心电图 II导程 心电图的五个特征波形 P、Q、R、S、T、U 6 正常心电图的形态特点 正常心电图 异常心电图 短阵室性心动过速，快房颤？ 7 心律失常分类 根据机制分类 激动形成异常 激动传导异常 激动形成和传导双重异常 人工起搏心律 频率（＋部位） 快速性心律失常 缓慢性心律失常 8 9 抗心律失常药物介绍 10 抗心律失常药物的药理学特征 类型 药物 PR间期 QRS间期 QT间期 传导速率 复极周期 备注 Ⅰa 奎尼丁、普鲁卡因胺 0/↑ ↑ ↑↑a ↑↓ ↑ 钠通道阻滞的持续时间中等程度，可引起与Ⅲ类相似的TdP Ⅰb 利多卡因、美西律（慢心律）、莫雷西嗪 0 0 0 0/↓ ↓ 钠通道阻滞的持续时间是快速，只在心室组织中工作，不能用于治疗房性心律失常 Ⅰc 普罗帕酮（心律平）、氟卡尼 ↑ ↑↑ ↑ ↑ 0 钠通道阻滞的持续时间是长效，不能用于结构性心脏病患者，增加远期病死率 Ⅱ 普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔 ↑↑ 0 0 ↓b ↑ Β受体阻滞剂 Ⅲ 胺碘酮、决奈达隆、索他洛尔、多非利特 0c 0 ↑↑ 0 ↑ 钾离子通道阻滞剂，与Ⅰa级类似，可引起TdP，胺碘酮风险较低 Ⅳ 维拉帕米、地尔硫卓 ↑↑ 0 0 ↓b ↑ 非二氢吡啶类钙通道拮抗剂 a:低剂量传导增加，高剂量传导减少 b:在心房和房室组织 c:可能导致PR延长，与Ⅲ类抗心律失常活动无关 TdP：尖端扭转性室性心动过速 11 分类的局限性 索他洛尔、普罗帕酮 既有β受体阻滞剂作用Ⅱ，又有延长QT间期作用Ⅲ 普罗帕酮：显著的β受体阻断作用和钾通道阻断作用 胺碘酮，决奈达隆 同时表现Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类药物作用，还有抗肾上腺能作用 静脉用药倾向于Ⅲ 口服用药倾向于Ⅱ、Ⅳ 普鲁卡因胺 Ⅰa类，活性代谢产物N-乙酰普鲁卡因胺具有Ⅲ类药物作用，还有抗肾上腺能作用 Ⅰa：兼具Ⅰ、Ⅲ类药物作用，抗胆碱作用 12 使用的现状与未来 我国仍保留使用 胺碘酮、利多卡因、美西律、β受体阻滞剂、地高辛、地尔硫卓、普罗帕酮、决奈达隆、索他洛尔、维拉帕米 近来、未来新秀 新药：多通道，高选择性带来新的获益 新型抗心律失常药：依伐布雷定（降低窦性心律） 防止快速心律失常的主要手段 血流动力学稳定 电解质稳定：K+ 钾离子 急性期中止发作：房颤、房扑、阵发性室上性心律失常、持续性室性心律失常 局限 抗心律失常和致心律失常作用并存，并多有负性肌力，负性变时、负性传导作用， 对心力衰竭、心肌缺血的耐受性差，更容易诱发心律失常， 大多长期使用增加死亡率 13 房颤的治疗 14 房颤心电图表现 15 房颤的危害 卒中 左心耳形成血栓90% 血栓脱落 栓子移行 堵塞脑血管 心功能不全（心衰） 心房泵血功能下降 心室射血分数下降 生活质量下降 猝死 右心耳形成血栓 血栓脱落 栓子移行 肺动脉栓塞 16 AF的“三P”分类及治疗 阵发性（Paroxysmal): 可自行转复 持续性（Persistent): 不给予干预不能转复 永久性（Permanent): 亦称慢性AF，不能复律的房颤