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首都师范大学附属幼儿园 新生预报名登记表 注意：本登记表填一式三份，要求字迹工整、清晰。填写内容必须真实、完整，否则作废。 幼儿姓名 性 别 出生 年/月/日 一 寸 免 冠 照 片 户口所在地 省（市） 县（区） 民 族 户口所在地 派出所 住宅 电话 幼儿户口性质 非农业 农业 家庭 现住址 幼儿情况 在家中现在由谁看护 有无过敏史 食品（ ） 药品（ ） 其他（ ） 有无高烧惊厥史 有无习惯性脱臼 有无其他病史 其他需要说明的情况 家 庭 成 员 家 庭 成 员 姓 名 与幼儿 关系 学历 工作单位（须填写职工本人所在院系） 联系电话 家长情况说明 （请填写是/否） 职工二代 职工三代 与幼儿关系 填表人签字 登记日期 年 月 日 备注 1、请收审资料的教师在此处记录教职工证件号（工作证号/退休证号）； 2、资料完整、齐全后方可完成园级基本信息录入工作。 工作证号/退休证号： 收审人签字：